Fleischner Society-Guided Follow-up of Incidentally Detected Pulmonary Lesions During the COVID-19 Pandemic Enables Early Lung Cancer Detection While Avoiding Unnecessary Pulmonary Resection

기술 요약: COVID-19 팬데믹 기간 중 우연히 발견된 폐 병변에 대한 플라이슈너 협회(Fleischner Society) 가이드라인 기반 추적 관찰

문제 제기
COVID-19 팬데믹 동안 SARS-CoV-2 폐렴 의심 환자를 평가하기 위한 흉부 전산화단층촬영(CT)의 광범위한 활용은 폐 결절, 간유리 음영(GGO), 종괴의 전례 없는 증가를 초래했습니다. 임상적으로 중요한 과제는 COVID-19의 흔한 후유증인 조직화 폐렴, 허혈성 괴사, 후염증성 섬유화와 같은 일시적인 염증성 이상 소견과 초기 단계의 폐암을 구분하는 것이었습니다. 이러한 병변에 대해 즉각적인 수술적 개입을 시행할 경우 불필요한 폐 절제술의 위험이 있었고, 반대로 진단이 지연될 경우 악성 종양의 완치 가능성을 저해할 수 있었습니다. 플라이슈너 협회는 우연히 발견된 결절의 관리를 위해 2017년에 업데이트된 권고안을 발표했으나, 팬데믹 기간 중 발생한 고유한 환자군을 대상으로 적용했을 때, 특히 불필요한 수술 방지와 조기 암 발견 사이의 균형 측면에서 장기적인 종양학적 결과에 대한 근거는 제한적이었습니다.

연구 방법
본 연구는 앙카라 아타튀르크 산토리움 교육 및 연구 병원(Ankara Atatürk Sanatorium Education and Research Hospital)에서 수행된 회고적, 단일 센터 관찰 분석입니다. 대상 코호트는 2019년 4월 1일부터 2021년 4월 1일 사이에 COVID-19 감염 의심으로 흉부 CT를 촬영한 환자들로 구성되었습니다.

• 환자 선정: 초기 259명의 우연한 발견 환자 중, 확정적인 수술 후 병리 조직학적 진단을 받은 197명의 환자가 최종 연구 코호트를 형성했습니다. 악성 종양 병력이 있거나 기록이 불완전한 환자는 제외되었습니다.
• 감시 프로토콜: 폐 종괴($n=61$)가 나타난 환자들은 즉각적인 다학제 평가 및 절제를 받았습니다. 폐 결절 또는 간유리 음영(GGO)($n=179$) 환자들은 2017년 플라이슈너 협회의 권고안을 엄격히 준수하는 구조화된 감시 프로그램에 등록되었습니다.
• 중재 기준: 감시 과정 중 완전한 퇴행 또는 상당한 방사선학적 개선을 보이는 병변은 보존적으로 관리되었습니다. 지속되거나 커지거나 의심스러운 병변은 림프절 절제를 포함하여 폐 절제술(쐐기 절제술, 구역 절제술, 폐엽 절제술 등)을 시행했습니다.
• 데이터 분석: 연구는 인구통계학적 변수, 임상적 위험 요인(흡연력 포함), 방사선학적 특징 및 병리 조직학적 결과를 분석했습니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 악성의 독립적 예측 인자를 식별했습니다. 생존 결과(전체 생존율[OS] 및 무병 생존율[DFS])는 카플란-마이어(Kaplan–Meier) 방법을 사용하여 추정되었습니다.

주요 결과

• 불필요한 수술 방지: 감시 프로그램에 참여한 179명의 환자 중 43명(24.0%)이 자발적인 방사선학적 퇴행을 보여 폐 절제를 피했습니다. 이 중 38명(중앙값 8개월 추적)에 대한 추적 관찰 결과, 추가적인 수술 없이 완전한 해소가 확인되었습니다.
• 병리적 스펙트럼: 양성 그룹에서는 허혈성 괴사와 조직화 폐렴이 우세했으며, 이들이 전체 진단의 80% 이상을 차지했습니다. 이는 과오종(hamartomas)이 더 흔하게 나타나는 팬데믹 이전의 사례들과 대조되는 것으로, SARS-CoV-2 특유의 염증 및 혈관 후유증을 반영합니다.
• 악성 예측 인자: 다변량 분석 결과, 세 가지 독립적인 악성 병리 조직학적 예측 인자가 확인되었습니다:
  • 연령 $\ge$ 70세 (보정 OR 5.50)
  • 남성 (보정 OR 2.28)
  • 심한 흡연력 ($\ge$ 20갑년; 보정 OR 3.49)
• 종양학적 결과: 악성 병변을 가진 148명의 환자 중 대다수가 초기 단계에서 진단되었습니다: 51.4%가 1기, 29.7%가 2기였습니다. 수술적 치료 그룹에서 4기 질환은 발견되지 않았습니다.
  • 5년 전체 생존율 (OS): 87.2%
  • 5년 무병 생존율 (DFS): 92.6%
  • 1~2기 환자는 3기 환자에 비해 유의미하게 높은 생존율을 보였습니다 ($p=0.0000$).

의의 및 주장
본 논문은 COVID-19 팬데믹 기간 동안 플라이슈너 협회의 권고안을 엄격히 시행함으로써 수술 대상 환자 선정을 성공적으로 최적화했다고 주장합니다. 본 연구는 가이드라인 기반의 감시가 다음과 같은 성과를 거두었음을 입증합니다:

1. 불필요한 절제 예방: 만약 그대로 두었다면 불필요한 침습적 절차를 겪었을 일시적인 염증성 병변을 안전하게 식별하고 관리했습니다.
2. 조기 발견 촉진: 폐암을 주로 수술로 완치 가능한 단계(1~2기)에서 진단할 수 있게 하여 우수한 장기 종양학적 결과를 이끌어냈습니다.
3. 위험 층화 검증: 구조화된 방사선학적 감시를 임상적 위험 요인(연령, 성별, 흡연)과 통합하는 것이 염증성 모방 병변과 악성을 구분하는 데 필수적임을 확인했습니다.

저자들은 다학제적 평가가 개인별 위험 평가 및 가이드라인 기반의 감시와 결합될 때, 특히 염증성 폐 이상 소견이 빈번한 상황에서 우연히 발견된 폐 병변 관리의 핵심이 되어야 한다고 결론지었습니다. 본 연구는 진단 지연의 위험과 불필요한 수술의 위해 사이의 균형을 맞추기 위해 플라이슈너 협회 권고안의 일상적 채택을 지지합니다.