Fleischner Society-Guided Follow-up of Incidentally Detected Pulmonary Lesions During the COVID-19 Pandemic Enables Early Lung Cancer Detection While Avoiding Unnecessary Pulmonary Resection

技術的要約：COVID-19パンデミック期におけるフライスナー・ソサエティ（Fleischner Society）指針に基づいた偶発的に発見された肺病変のフォローアップ

問題提起
SARS-CoV-2肺炎が疑われる症例の評価において、胸部コンピューター断層撮影（CT）が広く利用されたことにより、肺結節、すりガラス状陰影（GGO）、および腫瘤の偶発的な発見が前例のない規模で増加した。ここで重大な臨床的課題が生じた。それは、COVID-19の典型的な後遺症である器質化肺炎、虚血性壊死、および炎症後線維化といった一過性の炎症性異常と、早期段階の肺癌をいかに区別するかという点である。これらの病変に対して即座に外科的介入を行うことは、不必要な肺切除のリスクを伴う一方で、診断が遅れることは悪性腫瘍の治癒可能性を損なう恐れがある。フライスナー・ソサエティは、偶発的な結節の管理に関する更新された推奨事項を2017年に発表しているが、パンデミック中に見つかった特有の患者群に対し、これらのガイドラインを適用した場合の長期的な腫瘍学的アウトカム、特に不必要な手術の回避と早期の癌検出のバランスに関するエビデンスは限られていた。

方法論
本研究は、アンカラ・アタトゥルク・サナトリウム教育研究病院において実施された、後ろ向き単施設観察研究である。コホートは、2019年4月1日から2021年4月1日までの間に、COVID-19感染が疑われて胸部CTを受けた患者で構成された。

• 患者選択： 偶発的な所見を持つ初期集団259名のうち、術後の確定的な組織病理学的診断が得られた197名の患者を最終的な研究コホートとした。悪性腫瘍の既往歴がある患者および記録が不完全な患者は除外した。
• 監視プロトコル： 肺腫瘤（$n=61$）を呈する患者は、直ちに多職種による評価および切除が行われた。肺結節またはGGO（$n=179$）を呈する患者は、2017年のフライスナー・ソサエティの推奨事項に厳格に従った構造化された監視プログラムに登録された。
• 介入基準： 監視期間中に完全な退縮または実質的な放射線学的改善を示した病変は、保存的に管理された。持続的、増大、または疑わしい病変に対しては、指示に従い肺切除（楔状切除、区域切除、肺葉切除など）およびリンパ節郭清が行われた。
• データ分析： 研究では、人口統計学的変数、臨床的リスク因子（喫煙歴を含む）、放射線学的特徴、および組織病理学的転帰を分析した。多変量ロジスティック回帰を用いて、悪性の独立した予測因子を特定した。生存アウトカム（全生存期間［OS］および無病生存期間［DFS］）は、カプラン＝マイヤー法を用いて推定された。

主な結果

• 不必要な手術の回避： 監視プログラムに入った179名のうち、43名（24.0%）が自然な放射線学的退縮を示し、肺切除を回避した。これら患者のうち38名の追跡調査（中央値8ヶ月）により、その後の手術を必要とすることなく完全に消失したことが確認された。
• 病理学的スペクトラム： 良性グループでは、虚血性壊死および器質化肺炎が優勢であり、これらが診断の80%以上を占めた。これは、ハムルトーマ（過誤腫）がより一般的であるパンデミック前のシリーズとは対照的であり、SARS-CoV-2特有の炎症および血管系の後遺症を反映している。
• 悪性の予測因子： 多変量解析により、悪性の組織病理学的診断を示す3つの独立した予測因子が特定された：
  • 年齢 $\ge$ 70歳（調整オッズ比 [OR] 5.50）
  • 男性（調整 OR 2.28）
  • 重度の喫煙歴（$\ge$ 20パックイヤー；調整 OR 3.49）
• 腫瘍学的アウトカム： 悪性病変を持つ148名のうち、大部分が早期段階で診断された（Stage Iが51.4%、Stage IIが29.7%）。外科的に治療されたグループにおいて、Stage IVの疾患は見られなかった。
  • 5年全生存率（OS）： 87.2%
  • 5年無病生存率（DFS）： 92.6%
  • Stage I–IIの患者は、Stage IIIと比較して有意に良好な生存率を示した（$p=0.0000$）。

意義および主張
本論文は、COVID-19パンデミック下におけるフライスナー・ソサエティの推奨事項の厳格な適用が、手術対象となる患者の選択を最適化することに成功したと主張している。本研究は、ガイドラインに基づいた監視が以下のことを示した：

1. 不必要な切除の防止： 本来であれば不必要な侵襲的手術が行われていたであろう一過性の炎症性病変を、安全に特定し管理した。
2. 早期発見の促進： 主に外科的に治癒可能な段階（Stage I–II）での肺癌の診断を可能にし、優れた長期的な腫瘍学的アウトカムをもたらした。
3. リスク層別化の検証： 構造化された放射線学的監視と臨床的リスク因子（年齢、性別、喫煙）を統合することが、炎症性の模倣疾患と悪性を区別するために不可欠であることを確認した。

著者らは、多職種による評価、個別化されたリスク評価、およびガイドラインに基づいた監視を組み合わせることが、特に炎症性の肺異常が蔓延している状況において、偶発的に発見された肺病変の管理の要石であり続けるべきであると結論付けている。本研究は、診断の遅れによるリスクと、不必要な手術による害とのバランスを取るために、フライスナー・ソサエティの推奨事項を日常的に採用することを支持している。