Erosion of the urban advantage in adolescent girls’ sexual risk behaviors in Burkina Faso: A multilevel analysis of Demographic and Health Survey data, 1998–2021

기술 요약: 부르키나파소 청소년 여학생의 성적 위험 행동에서 나타나는 도시 이점의 침식

문제 제기
사하라 이남 아프리카의 급격한 도시화는 역사적으로 교육, 의료 및 보호적 사회 규범에 대한 접근성을 제공한다는 가정하에, 성 및 생식 보건 측면에서의 '도시 이점(urban advantage)'과 연관되어 왔다. 그러나 이러한 관점은 도시 빈곤, 전통적 사회 통제의 약화, 그리고 비공식 정착지의 확산이라는 현실에 의해 점점 더 도전받고 있다. 도시 인구가 1996년 15.5%에서 2019년 26.1%로 성장한 부르키나파소의 경우, 최근의 보안 위기와 내부 실향 문제 속에서 이러한 도시 이점의 지속 여부는 여전히 충분히 기록되지 않은 상태이다.

기존 문헌은 세 가지 주요 공백을 안고 있다: (1) 수십 년간 진행된 아프리카 도시의 심오한 변화를 설명하지 못하는 정적인 관점, (2) 수도(와가두구)와 부차적 도시 간의 차이를 가리는 도시 지역을 동질적인 것으로 취급하는 경향, (3) 거주지와 성적 위험 행동 사이의 관계를 조절하는 공동체 수준의 젠더 규범에 대한 실증적 탐구 부족이다. 본 연구는 부르키나파소의 청소년 소녀(15~19세)를 대상으로 거주지와 공동체 젠더 규범, 그리고 성적 위험 행동 사이의 연관성에 나타난 시계열적 추세를 조사함으로써 이러한 공백을 메우고자 한다.

연구 방법론
본 연구는 가장 최근의 네 차례 부르키나파소 인구보건조사(DHS) 데이터인 1998/99, 2003, 2010, 2021년 데이터를 활용한 결합 분석을 사용한다.

• 표본: 분석 표본은 1,212개 조사 클러스터 내에 중첩된 10,029명의 청소년 소녀로 구성된다. 표본은 생식 보건 데이터 수집 기간에 맞추어 15~19세 소녀로 제한하였다.
• 결과 변수: 세 가지 이분형 결과 변수를 분석하였다:
  1. 조기 성 경험: 15세 이전의 첫 성관계.
  2. 콘돔 미사용: 마지막 비혼 성관계 시 콘돔을 사용하지 않음.
  3. 다수의 성 파트너: 조사 전 12개월 동안 2명 이상의 파트너를 보고함 (참고: 이 변수에 대한 데이터는 2003, 2010, 2021년에만 존재함).
• 독립 변수: 주요 독립 변수는 거주지로, 농촌 지역, 부차적 도시, 와가두구로 분류하였다. 공동체 젠더 규범은 다섯 가지 특정 조건 하에서 친밀한 파트너 폭력을 정당화하는 여성의 비율을 기반으로 한 클러스터 수준의 집계 점수로 조작화하였다.
• 분석 전략: 데이터의 계층적 구조(클러스터 내 개인)를 고려하기 위해 2단계 다층 로지스틱 회귀 모델을 사용한다. 각 결과에 대해 네 가지 모델을 추정하였다: 영 모델(M0), 미조정 모델(M1), 개인 및 공동체 공변량(연령, 교육, 종교, 혼인 상태, 민족, 미디어 노출, 가구 자산 등)을 통제한 완전 조정 모델(M2), 그리고 거주지, 공동체 젠더 규범, 2021년 조사 차수 간의 삼원 상호작용 항을 포함한 모델(M3).

주요 결과

• 도시 이점의 침식: 미조정 모델에서는 '도시 이점'이 관찰되어, 도시 청소년들이 농촌 동료들에 비해 조기 성 경험 및 콘돔 미사용 위험이 낮게 나타났다. 그러나 사회인구학적 특성(교육, 자산, 혼인 상태 등)을 조정한 M2 모델에서는 이 이점이 완전히 사라졌다. 이는 초기 도시-농촌 간의 차이가 거주지 자체보다는 도시 지역에 집중된 유리한 사회적 특성에 의해 유도되었음을 시사한다.
• 시계열적 추세 및 2021년의 악화:
  • 조기 성 경험: 1998/99년과 2021년 사이에 모든 환경에서 유의하게 감소하였다. 그러나 농촌 지역에 비해 부차적 도시에서 감소 폭이 유의하게 작았는데, 이는 이 환경들에서 도시 이점이 상대적으로 침식되었음을 나타낸다.
  • 콘돔 미사용: 농촌 지역에서는 콘돔 사용이 꾸준히 개선된 반면, 도시 지역에서는 우려스러운 역전 현상이 나타났다. 2021년, 기준 시기 대비 부차적 도시(OR = 2.99)와 와가두구(OR = 4.04)에서 콘돔 미사용 오즈비(odds)가 불균형적으로 증가하여, 초기 도시 이점을 사실상 무효화했다.
  • 다수의 성 파트너: 2021년 와가두구에서 관찰된 유의한 감소(OR = 0.15)를 제외하고는 연구 기간 동안 대체로 안정적으로 유지되었다.
• 젠더 규범의 역할: 본 연구는 공동체 수준의 젠더 규범이 거주지와 위험 행동 사이의 관계를 조절할 것이라고 가설을 세웠다. 그러나 거주지, 젠더 규범, 시간 사이의 상호작용 항은 세 가지 결과 모두에서 통계적으로 유의하지 않았다. 저자들은 이것이 성적 자율성의 미묘한 차이를 포착하는 데 있어 DHS 데이터의 한계 때문이거나, 규범적 영향보다 즉각적인 구조적 결정 요인(예: 위기 상황)의 영향이 압도적이기 때문일 수 있다고 제안한다.
• 결정 요인: 혼인 상태는 조기 성 경험의 가장 강력한 예측 변수였다(미혼 소녀는 9al 98% 낮은 오즈). 교육은 콘돔 미사용 및 다수의 파트너 관계에 대해 보호 효과가 있었다. 민족 언어적 소속과 공동체 여성 문해력 또한 특정 결과와 유의미한 연관성을 보였다.

의의 및 기여
본 논문은 사하라 이남 아프리카의 청소년 성 건강에 관한 문헌에 다음과 같은 몇 가지 독창적인 기여를 한다고 주장한다:

1. 도시 침식에 대한 종단적 증거: 부르키나파소에서 20년 넘게 지속된 '도시 이점'이 균일하지 않으며, 특히 2021년에 침식되었음을 보여주는 최초의 증거를 제공한다. 이는 도시화를 본질적으로 건강 행동에 유익한 것으로 보는 고전적 근대화 이론에 도전한다.
2. 차별화된 도시 분석: 와가두구와 부차적 도시를 구분함으로써, 수도 중심의 국가 프로그램에서 흔히 간과되는 부차적 도시들이 구체적인 취약 지역으로 부상하고 있음을 강조한다.
3. 위기의 맥락화: 2021년 도시 성 건강 지표의 악화를 보안 위기, 내부 실향, 그리고 도시 보건 서비스의 부담과 연결 짓는다. 연구는 도시 환경의 보호적 자원이 이러한 맥락적 충격을 상쇄하기에 불충분했음을 시사한다.
4. 방법론적 발전: 결합된 DHS 데이터를 사용하여 다층 모델에서 공동체 젠더 규범을 레벨 2 변수로 조작화하였는데, 이는 프랑스어권 아프리카 문헌에서 비교적 드문 접근 방식이다. 비록 조절 효과가 통계적으로 지지되지는 않았으나, 본 연구는 향후 연구를 위해 더욱 정교한 젠더 규범 측정의 필요성을 강조한다.

결론
본 연구는 더 안전한 성 행동에 있어 균일한 도시 이점이 존재한다는 가정이 더 이상 부르키나파소에서 유효하지 않다고 결론 내린다. 특히 콘돔 사용과 관련하여 2021년에 관찰된 도시 지역의 악화는 공중 보건 정책의 전환을 요구한다. 저자들은 부차적 도시를 우선시하고, 인도적 위기 대응 계획에 성 및 생식 보건 서비스를 통합하며, 소녀들의 교육 및 도시 빈곤과 같은 구조적 결정 요인을 다루는 차별화된 전략을 옹호한다. 연구 결과는 거주지가 본질적인 보호 효과를 발휘하는 것이 아니라, 도시 청소년의 취약성이 사회경제적 요인과 지속되는 위기의 불안정화 효과가 교차하는 지점에서 발생함을 시사한다.