Erosion of the urban advantage in adolescent girls’ sexual risk behaviors in Burkina Faso: A multilevel analysis of Demographic and Health Survey data, 1998–2021

Resumo Técnico: Erosão da Vantagem Urbana nos Comportamentos de Risco Sexual de Adolescentes do Sexo Feminino em Burkina Faso

Problematização
A rápida urbanização na África subsaariana tem sido historicamente associada a uma "vantagem urbana" na saúde sexual e reprodutiva, baseada na premissa de que os ambientes urbanos oferecem melhor acesso à educação, saúde e normas sociais protetoras. No entanto, essa perspectiva é cada vez mais contestada pela realidade da pobreza urbana, pelo enfraquecimento dos controles sociais tradicionais e pela expansão de assentamentos informais. Em Burkina Faso, onde a população urbana cresceu de 15,5% em 1996 para 26,1% em 2019, a persistência dessa vantagem urbana permanece mal documentada, particularmente diante das recentes crises de segurança e deslocamentos internos.

A literatura existente sofre de três lacunas primárias: (1) uma perspectiva estática que falha em considerar a profunda transformação das cidades africanas nas últimas décadas; (2) o tratamento de áreas urbanas como homogêneas, obscurecendo distinções entre a capital (Ouagadougou) e cidades secundárias; e (3) uma exploração empírica insuficiente de como as normas de gênero ao nível comunitário moderam a relação entre o local de residência e os comportamentos de risco sexual. Este estudo aborda essas lacunas examinando as tendências temporais na associação entre o local de residência, as normas de gênero comunitárias e os comportamentos de risco sexual entre adolescentes (15–19 anos) em Burkina Faso.

Metodologia
O estudo utiliza uma análise agrupada de dados dos quatro levantamentos mais recentes do Demographic and Health Surveys (DHS) de Burkina Faso: 1998/99, 2003, 2010 e 2021.

• Amostra: A amostra analítica compreende 10.029 adolescentes inseridas em 1.212 aglomerados de pesquisa. A amostra é restrita a meninas de 15 a 19 anos para alinhar-se com a janela de coleta de dados de saúde reprodutiva do DHS.
• Variáveis de Desfecho: Três variáveis binárias foram analisadas:
  1. Début sexual precoce: Primeira relação sexual antes dos 15 anos.
  2. Não uso de preservativo: Não uso de preservativo durante a última relação sexual não marital.
  3. Parcerias sexuais múltiplas: Relato de dois ou mais parceiros nos 12 meses anteriores à pesquisa (nota: os dados para esta variável estão disponíveis apenas para 2003, 2010 e 2021).
• Variáveis Independentes: A principal variável independente é o local de residência, categorizado em áreas rurais, cidades secundárias e Ouagadougou. As normas de gênero comunitárias foram operacionalizadas como um escore agregado ao nível do aglomerado, baseado na proporção de mulheres que justificam a violência de parceiro íntimo sob cinco condições específicas.
• Estratégia Analítica: O estudo emprega modelos de regressão logística multinível de dois níveis para considerar a estrutura hierárquica dos dados (indivíduos inseridos em aglomerados). Quatro modelos foram estimados para cada desfecho: um modelo nulo (M0), um modelo não ajustado (M1), um modelo totalmente ajustado (M2), controlando por covariáveis individuais e comunitárias (idade, educação, religião, estado civil, etnia, exposição à mídia, riqueza domiciliar, etc.), e um modelo (M3) incorporando termos de interação de três vias entre o local de residência, as normas de gênero comunitárias e a onda de pesquisa de 2021.

Principais Resultados

• Erosão da Vantagem Urbana: Nos modelos não ajustados, observou-se uma "vantagem urbana", com adolescentes urbanas apresentando menores riscos de início sexual precoce e de não uso de preservativo em comparação com suas pares rurais. No entanto, esta vantagem desapareceu inteiramente após o ajuste pelas características sociodemográficas (educação, riqueza, estado civil, etc.) no Modelo M2. Isso sugere que as diferenças iniciais entre o meio urbano e o rural eram impulsionadas pela concentração de características sociais favoráveis nas áreas urbanas, e não pelo local de residência em si.
• Tendências Temporais e a Deterioração de 2021:
  • Début Sexual Precoce: Declinou significativamente em todos os contextos entre 1998/99 e 2021. Contudo, o declínio foi significativamente menos acentuado em cidades secundárias em comparação com áreas rurais, indicando uma erosão relativa da vantagem urbana nesses locais.
  • Não Uso de Preservativo: Enquanto as áreas rurais viram uma melhoria constante no uso de preservativos, as áreas urbanas experimentaram uma reversão preocupante. Em 2021, as chances de não uso de preservativo aumentaram desproporcionalmente em cidades secundárias (OR = 2,99) e em Ouagadougou (OR = 4,04) em relação ao período basal, eliminando efetivamente a vantagem urbana inicial.
  • Parcerias Sexuais Múltiplas: A prevalência permaneceu amplamente estável ao longo do período de estudo, com exceção de um declínio significativo observado em Ouagadougou em 2021 (OR = 0,15).
• Papel das Normas de Gênero: O estudo hipotetizou que as normas de gênero comunitárias moderariam a relação entre residência e comportamentos de risco. No entanto, os termos de interação entre local de residência, normas de gênero e o tempo não foram estatisticamente significativos para nenhum dos três desfechos. Os autores sugerem que isso pode ser devido às limitações dos dados do DHS em capturar nuances da autonomia sexual ou ao impacto avassalador de determinantes estruturais imediatos (ex: condições de crise) sobre as influências normativas.
• Determinantes: O estado civil foi o preditor mais forte para o início sexual precoce (meninas não casadas tiveram 98% menos chances). A educação mostrou-se protetora contra o não uso de preservativo e parcerias múltiplas. A filiação etnolinguística e o letramento feminino comunitário também mostraram associações significativas com desfechos específicos.

Significância e Contribuições
O artigo reivindica várias contribuições originais para a literatura sobre saúde sexual de adolescentes na África subsaariana:

1. Evidência Longitudinal da Erosão Urbana: Fornece a primeira evidência em Burkina Faso, abrangendo mais de duas décadas, de que a "vantagem urbana" em comportamentos sexuais protetores não é uniforme e sofreu erosão, particularmente em 2021. Isso desafia a teoria da modernização clássica, que postula a urbanização como inerentemente benéfica para os comportamentos de saúde.
2. Análise Urbana Diferenciada: Ao distinguir entre Ouagadougou e cidades secundárias, o estudo destaca que as cidades secundárias estão emergindo como áreas de vulnerabilidade específica, frequentemente negligenciadas por programas nacionais focados na capital.
3. Contextualização da Crise: Os achados vinculam a deterioração dos indicadores de saúde sexual urbana em 2021 ao contexto humanitário da crise de segurança, ao deslocamento interno e à pressão sobre os serviços de saúde urbanos. O estudo sugere que os recursos protetores nos ambientes urbanos foram insuficientes para compensar esses choques contextuais.
4. Avanço Metodológico: O estudo operacionaliza as normas de gênero comunitárias como uma variável de Nível 2 em modelos multinível utilizando dados agrupados do DHS, uma abordagem relativamente incomum na literatura africana francófona. Embora o efeito moderador não tenha sido estatisticamente sustentado, o estudo ressalta a necessidade de medidas mais refinadas de normas de gênero em pesquisas futuras.

Conclusão
O estudo conclui que a suposição de uma vantagem urbana uniforme em comportamentos sexuais mais seguros não é mais sustentável em Burkina Faso. A deterioração observada nas áreas urbanas em 2021, particularmente em relação ao uso de preservativos, exige uma mudança na política de saúde pública. Os autores defendem estratégias diferenciadas que priorizem cidades secundárias, integrem serviços de saúde sexual e reprodutiva aos planos de resposta a crises humanitárias e abordem determinantes estruturais, como a educação das meninas e a pobreza urbana. Os achados sugerem que o local de residência não exerce um efeito protetor intrínseco; em vez disso, a vulnerabilidade das adolescentes urbanas é impulsionada pela interseção de fatores socioeconômicos e pelos efeitos desestabilizadores das crises em curso.