Workplace Bullying Among Nursing Students: Prevalence, Consequences, and the Bullying-to-Attrition Cascade Framework

기술 요약: 케냐 간호 학생들의 직장 내 괴롭힘

문제 제기
임상 실습은 간호 교육의 초석이지만, 학생들을 직장 내 괴롭힘에 노출시켜 웰빙, 기술 습득, 전문적 정체성 및 환자 안전을 위협하는 만연한 위험 요소가 되기도 한다. 체계적 문헌 고찰에 따르면 간호 학생들의 괴롭힘 유병률은 50%에서 73% 사이로 추정되나, 저소득 및 중소득 국가(LMICs), 특히 사하라 이남 아프리카로부터의 증거는 여전히 부족하다. 기존 문헌은 아프리카 보건 시스템의 자원 제약, 만성적인 인력 부족, 계층적 문화가 이러한 위험을 악화시킬 수 있음을 시사한다. 그러나 지속적인 간호 인력 문제에 직면한 국가인 케냐에서 직장 내 괴롭힘의 유병률, 가해자 및 다차원적 결과를 포괄적으로 조사한 연구는 이전까지 없었다. 본 연구는 임상 교육 정책과 지속가능발전목표(SDG) 3에 부합하는 보건 시스템 강화를 위한 근거 공백을 메우고자 한다.

연구 방법론
본 연구는 2025년 12월부터 2026년 1월 사이에 수행된 기술적 단면 조사 설계(descriptive cross-sectional survey design)를 채택하였다.

• 참가자: 표본은 필수 4개월 임상 실습을 마친 케냐의 한 국립대학교 간호학사(BScN) 과정 학생 102명으로 구성되었다. 참가자는 2, 3, 4학년을 대상으로 층화 비례 무작위 추출법을 통해 모집되었다.
• 환경: 임상 실습은 환자 수가 많고 인력 부족이 특징인 리프트 밸리(Rift Valley) 지역과 나이로비(Nairobi)에 위치한 8개의 교육 및 수련 병원에서 이루어졌다.
• 도구: 데이터는 간호 학생의 맥락에 맞게 수정 및 검증된 부정적 행동 설문지 개정판(Negative Acts Questionnaire-Revised, NAQ-R)을 사용하여 수집되었다. 이 도구는 노출 빈도, 가해자, 사건 발생 장소, 그리고 결과(심리적, 교육적, 전문적, 신체적 영향)를 평가하였다.
• 분석: 데이터는 R(v4.3.1)을 사용하여 분석되었다. 기술 통계로 유병률과 특성을 요약하였으며, 카이제곱 검정과 독립 t-검정을 통해 괴롭힘 노출과 인구통계학적 변수 간의 연관성을 조사하였다. 다변량 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 연령, 성별, 학년, 이전 교육 경험 및 병동 순환을 조정하여 괴롭힘 노출과 정신 건강 결과의 독립적인 예측 요인을 식별하였다.

주요 결과

• 유병률: 직장 내 괴롭힘은 매우 높게 나타났다. **79.4%**의 학생들이 4개월의 실습 기간 동안 괴롭힘을 직접 경험했다고 보고했다. 또한, **78.4%**는 다른 학생이 괴롭힘을 당하는 것을 목격했다고 보고했다.
• 빈도: 괴롭힘을 당한 학생 중 22.2%는 5회 이상의 사건을 경험하였고(만성적 괴롭힘), 38.3%는 3~4회의 사건을 경험하였다.
• 가해자: 자격 있는 간호사 및 조산사가 주요 가해자였으며(72.3%), 환자 또는 보호자(43.2%)가 그 뒤를 이었다. 기타 가해자로는 학생 멘토, 의사, 보건 의료 인력, 동료 학생 등이 포함되었다.
• 결과: 가장 많이 보고된 결과는 정서적/정신적 건강 영향(75.3%)으로, 여기에는 스트레스, 우울, 불안이 포함된다. 다른 중요한 영향으로는 학습 저해(53.1%), 팀워크 감소(48.1%), 환자 간호에 미치는 부정적 영향(39.5%) 등이 있었으며, 괴롭힘을 당한 학생의 **40.7%**는 간호직을 떠나는 것을 고려하고 있었다.
• 해악의 예측 요인:
  • 만성적 괴롭힘: 만성적 괴롭힘(5회 이상 사건)을 경험한 학생들은 더 많은 결과를 보고하였으며, 낮은 빈도의 노출군에 비해 정신 건강에 부정적인 영향을 미칠 확률이 4.08배 더 높았다.
  • 성별: 여성 학생은 남성 학생보다 유의미하게 더 많은 결과를 보고하였으며, 정신 건강 영향을 보고할 확률이 3.21배 더 높았다.
  • 이전 교육: 흥미롭게도, 괴롭힘에 관한 사전 교육을 받은 학생들은 괴롭힘 노출을 보고할 가능성이 더 높았다(aOR = 3.12). 이는 교육이 피해를 증가시키기보다는 괴롭힘 행동을 인식하고 명명하는 능력을 향상시킨다는 것을 시사한다.

주요 기여

1. 케냐의 첫 번째 실증적 근거 제공: 본 연구는 케리아 내 직장 내 괴롭힘에 대한 첫 번째 종합적인 데이터를 제공하며, 유병률(79.4%)이 글로벌 통합 추정치를 상회함을 밝혀냈다.
2. 가해자 식별: 자격 있는 간호사와 조산사가 주요 가해자임을 확인하여, 임상 계층 구조 내의 권력 불균형 역할을 강조하였다.
3. 괴롭힘-이직 연쇄 모델(Bullying-to-Attrition Cascade Framework, BACF): 본 논문은 메일리스(Meleis)의 전환 이론(Transitions Theory), 자원 보존 이론(Conservation of Resources Theory), 그리고 계층적 직장 폭력 이론을 통합한 새로운 이론적 모델을 제안한다. BACF는 구조적 선행 요인(예: 인력 부족, 계층적 문화)이 어떻게 괴롭힘을 유발하고, 이것이 심리적 고통, 학습 저해, 환자 안전 위협, 그리고 궁극적인 인력 이직으로 이어지는 순차적인 연쇄 반응을 일으키는지 설명한다.
4. 용량-반응 관계: 본 연구는 괴롭힘 사건의 빈도와 해악의 심각성 사이의 명확한 연결 고리를 입증하였으며, 특히 정신 건강 결과와 관련하여 그러하다.

의의 및 주장
저자들은 케냐의 임상 교육 환경 내 직장 내 괴롭힘이 단순한 교육적 또는 직업 건강 문제가 아니라, 환자 안전과 보건 시스템 지속 가능성의 결정적 요인이라고 주장한다. 연구 결과는 괴롭힘이 간호 인력의 유지(retention)를 위협하는 "연쇄(cascade)"의 부정적 결과들을 유발하며, 이는 SDG 3 목표 3.c(보건 인력의 모집, 교육 및 유지)를 직접적으로 저해한다고 시사한다.

본 연구는 괴롭힘 해결을 위해 다층적 개입이 필요하다고 제언한다:

• 교육적 측면: 구조화된 실습 전 교육 및 심리적 안전 장치 마련.
• 실무적 측면: 의료 기관 내 멘토의 책임 시스템 및 무관용 원칙(zero-tolerance policies) 확립.
• 정책적 측면: 규제 기관은 임상 실습 인증 표준에 반-괴롭힘 거버넌스를 포함해야 함.

개인적 차원의 해악을 시스템 차원의 인력 이직과 연결함으로써, 본 논문은 직장 내 괴롭힘을 근절하는 것이 케냐 및 유사한 LMIC 맥락에서 보편적 의료 보장(UHC)을 달于하기 위한 필수 전제 조건임을 논증한다. 제안된 BACF는 향후 종단적 연구 및 개입 설계를 위한 재현 가능하고 이론적 근거가 탄탄한 틀을 제공한다.