Secondary fracture displacement after early pin removal in pediatric supracondylar humeral fractures: a longitudinal retrospective cohort study

기술 요약: 소아 상과 골절에서 조기 핀 제거 후 이차적 골절 전위

문제 제기
상완골 원위부의 상과 골절(SCH)은 소아 골절의 약 15%를 차지한다. 불안정한 골절의 경우 폐쇄 정복 및 경피적 핀 고정술(CRCRP)과 부목 유지가 표준 치료법이지만, 핀과 부목을 제거하는 최적의 시기에 대해서는 합의된 바가 없다. 임상의들은 특히 불안정하거나 전위된 단계의 골절에서 이차적 전위에 대한 우려로 인해 조기 고정물 제거를 주저하는 경우가 많다. 반대로, 장기간의 고정은 핀 경로 감염, 관절 강직, 관절 가동 범위 감소와 같은 합병증의 위험을 높인다. 본 연구는 초기 제거(≤4주)가 다양한 골절 단계에 걸쳐 이차적 전위의 위험을 증가시키는지에 대한 증거 부족 문제를 다룬다.

연구 방법론
본 연구는 2015년 1월부터 2024년 12월까지 3차 대학 병원에서 수행된 단일 센터 종단적 후향적 코호트 연구이다.

• 대상: 수술적 치료를 받은 211명의 소아 환자(평균 연령 6.5 ± 2.3세)를 포함하였다. 선정 기준은 16세 미만이며, 해당 기관에서 핀 고정을 받았고, 최소 3개월 이상의 임상 및 방사선학적 추적 관찰을 완료한 환자로 하였다.
• 중재: 모든 환자는 주로 두 개의 이방성 외측 핀을 사용하는 CRPP를 받았다. 고정 구조는 수술 중 안정성에 따라 두 개의 외측 핀, 세 개의 외측 핀 또는 교차 핀 등으로 다양했다. 표준화된 프로토콜에 따라 수술 3주 후에 핀과 부목을 제거하였다.
• 데이터 수집: 연구진은 인구통계학적 데이터, Rigault-Lagrange 골절 단계(Type II, III, IV), 고정 상세 정보 및 합병증 발생률을 추출하였다.
• 결과 측정:
  • 주요 결과: 이차적 방사선학적 전위. 유의미한 전위는 관상면에서의 Baumann 각도 >12° 변화 또는 시상면에서 피질골 중심(capitellar ossification center)의 전방을 지나는 상완골 전방 선(AHL)의 변화로 정의하였다.
  • 이차 결과: 핀 경로 감염, 재수술을 요하는 증상이 있는 부정유합, 신경 손상.
• 통계 분석: 비교를 위해 unpaired Student's T-test, Mann-Whitney U test 및 Fisher's exact test를 사용하였다. 표본 크기(211명)는 전위율이 5% 미만임을 탐지하기 위한 80%의 검정력을 제공하였다.

주요 결과

• 인구통계 및 골절 분포: 코호트는 남성 108명, 여성 103명으로 구성되었다. 골절 분포는 Type II 87례, Type III 54례, Type IV 70례였다.
• 전위율: 전체 이차적 방사선학적 전위 발생률은 5.2%(11명 환자에서 총 13건의 전위 이벤트 발생)였다.
  • 시기: 전체 전위의 76.9%(13건 중 10건)는 핀 제거 전에 발생하였고, 23.1%(13건 중 3건)는 핀 제거 후에 발생하였다.
  • 골절 단계: 전위율은 골절 단계에 따라 유의미한 차이를 보이지 않았다. 특히, 핀 제거 후 전위가 나타난 Type II 환자는 없었으나, Type IV 환자의 4.3%에서 제거 후 전위가 나타났다.
  • 고정 구조: 전위는 모든 유형의 구조에서 발생하였으며, 대다수(76.9%)는 두 개의 외측 핀 고정 방식과 관련이 있었다.
• 임상적 영향:
  • 단 한 명의 환자(0.4%)만이 핀 제거 전 전위로 인해 조기 수술적 교정을 필요로 했다.
  • 상완골 정렬을 위한 지연 교정 절골술이 필요한 환자는 없었다.
  • 시상면 전위(recurvatum 최대 20°)를 가진 환자를 포함하여 모든 환자의 기능적 결과는 만족스러웠으며, 이는 리모델링 잠재력을 입증하였다.
• 합병증:
  • 감염: 핀 경로 감염률은 1.9%(4명)였다. 두 사례는 변연절제술을 요하는 화농성 관절염을 동반하였으나, 모두 장기적인 후유증 없이 회복되었다.
  • 신경학적 문제: 14명의 환자에게서 일시적인 신경 마비(대부분 전골간 신경)가 발생하였으나, 모두 6~12개월 이내에 자연적으로 회복되었다.

주요 기여

1. 조기 제거의 타당성 검증: 본 연구는 초기 골절 심각도(Rigault-Lagrange 단계)와 관계없이 수술 3주 후 핀과 부목을 제거하는 것이 이차적 골절 전위의 위험을 높이지 않는다는 증거를 제공한다.
2. 전위 시기의 차별화: 데이터는 대부분의 이차적 전위가 핀 제거 후가 아니라 핀 제거 전에 발생한다는 점을 강조하며(초기 고정 불안정성 때문일 가능성이 높음), 이는 초기 3주가 안정성을 유지하는 데 있어 결정적인 시기임을 시사한다.
3. 방사선학적 결과와 임상적 상관관계: 본 연구는 유의미한 방사선학적 변화(예: Baumann 각도 >12° 변화)가 어린 아이들의 높은 리모델링 잠재력 덕분에 반드시 임상적으로 유의미한 변형이나 기능 장애로 이어지지는 않는다는 점을 관찰하였다.
4. 합병증 완화: 3주의 고정 기간을 지원함으로써, 본 프로토콜은 장기 고정과 관련된 위험(핀 경로 감염 및 관절 강직 등)에 노출되는 기간을 잠재적으로 줄여준다.

의의 및 주장
저자들은 3주간의 핀 및 부목 제거가 초기 골절 심각도와 관계없이 소아 상과 골절에 안전하다는 결론을 내렸다. 본 연구는 더 불안정한 골절에는 더 긴 고정이 필요하다는 임상적 가설에 도전한다. 조기 제거가 골절 안정성을 저해하지 않음을 입증함으로써, 저자들은 연장된 고정과 관련된 합병증을 최소화하기 위해 표준화된 수술 후 관리법을 시행할 것을 주장한다. 연구 결과는 초기 3주의 골 유합 기간 동안 안정성이 유지된다면 이차적 전위의 위험이 낮다는 가설을 뒷받침한다.

한계점
저자들은 본 연구의 후향적 성격, 방사선학적 측정의 잠재적 가변성, 그리고 장기 고정(>4주)을 시행한 대조군의 부재를 인정하였다. 또한, 제거 후 전위 사례의 적은 수가 특정 위험 요인에 대한 강력한 하위 그룹 분석을 제한하였다.