Secondary fracture displacement after early pin removal in pediatric supracondylar humeral fractures: a longitudinal retrospective cohort study

Resumo Técnico: Deslocamento de Fratura Secundária Após a Remoção Precoce de Pinos em Fraturas Supracondilianas de Úmero Pediátricas

Definição do Problema
As fraturas supracondilianas do úmero distal (FSU) constituem aproximadamente 15% de todas as fraturas pediátricas. Enquanto a redução fechada e a fixação percutânea com pinos (CRPP) com tala é o padrão de cuidado para fraturas instáveis, não há consenso sobre o tempo ideal para a remoção do pino e da tala. Os clínicos muitas vezes hesitam em remover a fixação precocemente devido às preocupações com o deslocamento secundário, particularmente em estágios de fraturas instáveis ou deslocadas. Por outro lado, a imobilização prolongada aumenta o risco de complicações como infecções do trajeto do pino, rigidez articular e redução da amplitude de movimento. Este estudo aborda a lacuna de evidências sobre se a remoção precoce (≤4 semanas) aumenta o risco de deslocamento secundário em diferentes estágios de fratura.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte retrospectivo longitudinal de centro único, realizado em um hospital universitário terciário entre janeiro de 2015 e dezembro de 2024.

• População: O estudo incluiu 211 pacientes pediátricos (idade média 6,5 ± 2,3 anos) tratados cirurgicamente para fraturas de FSU deslocadas. Os critérios de inclusão exigiam que os pacientes tivessem menos de 16 anos, tivessem submetido à fixação com pinos na instituição e completassem pelo menos 3 meses de acompanhamento clínico e radiográfico.
• Intervenção: Todos os pacientes foram submetidos à CRPP, utilizando principalmente dois pinos laterais divergentes. As construções de fixação variaram (dois pinos laterais, três pinos laterais ou pinos cruzados) com base na estabilidade intraoperatória. Um protocolo padronizado ditou a remoção do pino e da tala 3 semanas após a cirurgia.
• Coleta de Dados: Os pesquisadores extraíram dados demográficos, estágios de fratura de Rigault-Lagrange (Tipos II, III e IV), detalhes da fixação e taxas de complicações.
• Medidas de Desfecho:
  • Desfecho Primário: Deslocamento radiográfico secundário. O deslocamento significativo foi definido como uma alteração no ângulo de Baumann >12° no plano coronal ou a linha humeral anterior (AHL) passando anterior ao centro de ossificação capitelar no plano sagital.
  • Desfechos Secundários: Infecções do trajeto do pino, má união sintomática exigindo reoperação e lesões nervosas.
• Análise Estatística: As comparações foram feitas entre estágios de fratura e construções de fixação usando testes t de Student não pareados, testes de Mann-Whitney U e testes exatos de Fisher. O tamanho da amostra (211 pacientes) forneceu 80% de poder para detectar uma taxa de deslocamento abaixo de 5%.

Principais Resultados

• Demografia e Distribuição de Fraturas: A coorte compreendeu 108 homens e 103 mulheres. A distribuição das fraturas incluiu 87 Tipos II, 54 Tipos III e 70 Tipos IV.
• Taxas de Deslocamento: A incidência global de deslocamento radiográfico secundário foi de 5,2% (11 pacientes com 13 eventos totais de deslocamento).
  • Tempo: 76,9% dos deslocamentos (10/13) ocorreram antes da remoção do pino, enquanto 23,1% (3/13) ocorreram após a remoção do pino.
  • Estágio da Fratura: As taxas de deslocamento não diferiram significativamente por estágio de fratura. Notavelmente, nenhum paciente com fraturas do Tipo II apresentou deslocamento após a remoção do pino, enquanto 4,3% das fraturas do Tipo IV apresentaram deslocamento pós-remoção.
  • Construção de Fixação: O deslocamento ocorreu em todos os tipos de construção, com a maioria (76,9%) envolvendo a fixação com dois pinos laterais.
• Impacto Clínico:
  • Apenas um paciente (0,4%) exigiu revisão cirúrgica precoce por deslocamento antes da remoção do pino.
  • Nenhum paciente exigiu osteotomia corretiva tardia para realinhamento humeral.
  • Os desfechos funcionais foram satisfatórios para todos os pacientes, incluindo aqueles com deslocamento no plano sagital (recurvatum de até 20°), que demonstraram potencial de remodelamento.
• Complicações:
  • Infecção: A taxa de infecção do trajeto do pino foi de 1,9% (4 pacientes). Dois casos envolveram artrite séptica com necessidade de desbridamento; todas as infecções foram resolvidas sem sequelas de longo prazo.
  • Neurologia: Paralisias nervosas transitórias ocorreram em 14 pacientes (principalmente nervo interósseo anterior), todas as quais se resolveram espontaneamente dentro de 6 a 12 meses.

Principais Contribuições

1. Validação da Remoção Precoce: O estudo fornece evidências de que a remoção de pinos e talas 3 semanas após a cirurgia não aumenta o risco de deslocamento secundário da fratura, independentemente da gravidade inicial da fratura (estágio de Rigault-Lagrange).
2. Diferenciação do Tempo de Deslocamento: Os dados destacam que a maioria dos deslocamentos secundários ocorre antes da remoção do pino (provavelmente devido à instabilidade da fixação inicial) e não após a remoção, sugerendo que a janela crítica para estabilidade é as três primeiras semanas.
3. Correlação Radiográfica vs. Clínica: O estudo observa que mudanças radiográficas significativas (ex: >12° de mudança no ângulo de Baumann) não necessariamente se correlacionam com deformidade clinicamente significativa ou comprometimento funcional, particularmente em crianças pequenas com alto potencial de remodelamento.
4. Mitigação de Complicações: Ao apoiar uma janela de imobilização de 3 semanas, o protocolo potencialmente reduz a duração da exposição aos riscos associados à imobilização prolongada, como infecções do trajeto do pino e rigidez articular.

Significância e Alegações
Os autores concluem que um protocolo padronizado de remoção de pino e tala de 3 semanas é seguro para fraturas supracondilianas de úmero pediátricas, independentemente do estágio da fratura. O estudo desafia a suposição clínica de que fraturas mais instáveis requerem imobilização prolongada. Ao demonstrar que a remoção precoce não compromete a estabilidade da fratura, os autores defendem a implementação de um manejo pós-operatório padronizado para minimizar as complicações associadas à imobilização estendida. Os achados apoiam a hipótese de que o risco de deslocamento secundário é baixo uma vez que a estabilidade é mantida através do período inicial de 3 semanas de consolidação.

Limitações
Os autores reconhecem a natureza retrospectiva do estudo, a potencial variabilidade nas medições radiográficas e a falta de um grupo de controle com imobilização prolongada (>4 semanas). Além disso, o baixo número de eventos de deslocamento pós-remoção limitou a capacidade de realizar análens robustas de subgrupos para fatores de risco específicos.