Interventions to improve coordinated care outcomes after psychiatric hospitalization in the United States: A component taxonomy and systematic review

정신 병원에서 퇴원한 직후의 시기는 매우 취약한 시기이며, 앞으로 나아갈 길이 회복으로 이어질 수도, 혹은 다시 위기로 이어질 수도 있는 결정적인 전환점이다. 많은 이들에게 병원의 구조화된 환경에서 일상의 복잡함으로 넘어가는 과정은 장애물로 가득 차 있다. 이러한 장벽에는 정신 질환의 잔류 증상, 안정적인 주거지를 찾는 데 따르는 어려움, 정신 건강 상태에 부착된 낙인, 그리고 종종 파편화되어 있고 탐색하기 어렵게 느껴지는 의료 체계 등이 포함된다. 의료 서비스가 주로 민간 제공자에 의해 전달되고 다양한 보험 계획을 통해 비용이 지불되는 미국에서는 이러한 도전 과제들이 특히 심각하다. 병원과 지역 사회 사이의 간극을 메울 명확한 계획이 없다면, 개인들은 재입원, 노숙, 또는 형사 사법 체계와 연루될 위험이 높아진다. 이러한 순환을 방지하기 위해 연구자들과 임상의들은 환자가 적절한 시기에 적절한 지원을 받을 수 있도록 돌봄을 조정하는 다양한 전략들을 개발해 왔다. 수십 년 동안 핵심적인 질문은 이러한 통합된 노력들이 효과가 있는지 여부뿐만 아니라, 정확히 어떤 부분이 이러한 노력에서 가장 큰 차이를 만들어내는가 하는 것이었다.

타우슨 대학교, 메릴랜드 대학교, 로욜라 메릴랜드 대학교의 연구진이 수행한 최근의 체계적 문헌 고찰은 미국 내에서 수행된 연구들만을 독점적으로 조사함으로써 바로 이 질문에 대한 답을 찾고자 했다. 연구팀은 참가자들을 특정 중재(intervention)를 받거나 표준 수준의 치료를 받도록 무작위로 배정하여 결과의 공정한 비교를 가능하게 하는 연구인 무작위 대조 시험 21개를 검토했다. 이 시험들은 최근 정신 병원에서 퇴원했거나 입원 이력이 있는 성인들을 대상으로 했으며, 연구당 평균 표본 크기는 약 173명이었다. 연구진은 단순히 프로그램 전체가 효과가 있는지를 본 것이 아니라, 각 프로그램을 개별적인 구성 요소 단위로 세분화했다. 그들은 이러한 중재들이 포함할 수 있는 18가지의 뚜렷한 구성 요소를 식별했는데, 여기에는 환자와 정기적으로 연락을 유지하거나, 주거지 마련을 돕거나, 건강에 관한 교육을 제공하거나, 다양한 유형의 의료 종사자로 구성된 팀을 활용하는 것 등이 포함된다. 이러한 구체적인 요소들을 분류함으로써, 저자들은 어떤 성분들이 네 가지 핵심 결과, 즉 재입원율 감소, 증상 완화, 일상 기능 개선, 그리고 전반적인 삶의 질 향상에 가장 효과적인지를 결정하고자 했다.

이 검토는 집중적인 지역사회 치료 팀부터 단기 상담 세션에 이르기까지 폭넓은 프로그램을 다루었으며, 중재 기간은 평균 11개월을 약간 상회했다. 대부분의 연구는 미국의 동부 및 서부 해안을 따라 위치한 대도시에서 진행되었다. 연구진이 데이터를 분석했을 때, 성공적인 프로그램들의 가장 흔한 특징은 환자와의 접촉을 지속적으로 유지하는 것, 주거와 관련되지 않은 서비스를 조정하는 것, 그리고 정신 건강 상태와 이를 관리하는 방법에 대해 환자와 가족에게 가르치는 심리 교육을 제공하는 것이었다. 평균적으로 각 연구는 이러한 서로 다른 구성 요소 중 약 5개를 활용했다. 그러나 결과는 복잡한 양상을 보여주었다. 많은 프로그램이 유망한 모습을 보였지만, 단 하나의 구성 요소나 조합이 모든 연구에서 네 가지 결과를 일관되게 개선하지는 못했다. 예를 들어, 증상 변화를 측정한 5개 연구 중 4개는 중재 집단이 개선되었음을 발견했지만, 정신과적 재입원을 측정한 11개 연구 중 대조군에 비해 재입원율 감소를 보인 연구는 4개에 불과했다. 마찬가지로, 삶의 질과 일상 기능의 개선도 일부 연구에서는 관찰되었으나 다른 연구에서는 그렇지 않았다.

연구진은 특정 목표에 대해 더 효과적인 특정 구성 요소들이 존재한다는 것을 발견했다. 예를 들어, 가정 방문을 포함하거나, 약물을 처방하거나, 심리 교육을 제공하는 중재는 증상 개선과 빈번하게 연관되어 있었다. 다학제적 팀의 제공자들을 포함하거나 환자 대비 직원 비율을 낮게 유지하는 프로그램들도 여러 영역에서 긍정적인 결과를 보였다. 그러나 환자의 재입원을 방지하는 문제에 있어서는 증거가 덜 명확했다. 재입원율이 낮아졌음을 입증한 연구는 극소수에 불과했다. 성공한 소수의 프로그램들은 정신 질환의 경험이 있는 개인이 타인을 돕는 피어 서포트(peer support)와, 환자가 도움을 요청하기를 기다리기보다 제공자가 적극적으로 환자에게 다가가는 적극적 아웃리치(assertive outreach)와 같은 전략들을 혼합하여 포함하고 있었다. 흥 흥미롭게도, 연구는 환자가 병원에 있는 동안 중재를 시작하는 것이 자동으로 더 나은 결과를 보장하는 것은 아니라는 점을 발견했다. 즉, 지원이 언제 시작되는가보다 타이밍과 구체적인 서비스의 조합이 더 중요하다는 것이다.

단일한 '최선의' 공식을 찾아내는 데 따르는 어려움에도 불구하고, 이 검토는 미국의 정신 건강 관리 지형에 대한 귀중한 통찰을 제공한다. 저자들은 많은 연구가 어떻게 수행되었는지 또는 보고되었는지에 따른 잠재적 편향을 포함한 한계점을 가지고 있으며, 이는 연구 결과가 주의를 기울여 해석되어야 함을 의미한다고 언급했다. 그들은 또한 민간 보험에 대한 의존도와 정신 건강 전문가의 부족을 특징으로 하는 미국의 독특한 의료 체계 구조가 중재가 헤쳐 나가야 할 특정한 장벽을 만든다는 점을 강조했다. 이 검토는 접촉 유지 및 비주거 서비스 조정과 같은 일부 전략들이 널리 사용되고 있지만, 이것이 모든 환자에게 보장된 해결책은 아니라고 제언한다. 저자들은 향ate 연구가 각 중재가 실제로 무엇을 하는지, 그리고 그것이 어떻게 전달되는지를 더욱 정밀하게 정의해야 한다고 강조한다. 또한 그들은 하나의 만능 해결책이 어디서나 작동할 것이라고 가정하기보다는, 지역 자원의 가용성이나 다양한 공동체의 구체적인 요구와 같이 회복에 영향을 미치는 환경적 요인에 더 집중할 것을 촉구한다. 궁극적으로 이 연구는 정신과 입원 후의 돌봄을 개선하는 것은 단일한 마법의 탄환에 의존하기보다 개인과 지역사회에 맞춘 지원을 필요로 하는 복잡한 과업임을 강조한다.