Interventions to improve coordinated care outcomes after psychiatric hospitalization in the United States: A component taxonomy and systematic review

Die Zeit unmittelbar nach der Entlassung aus einer psychiatrischen Klinik ist eine fragile Phase, ein kritischer Wendepunkt, an dem der weitere Weg entweder zur Genesung oder zurück in die Krise führen kann. Für viele ist der Übergang von der strukturierten Umgebung eines Krankenhauses zu den Komplexitäten des täglichen Lebens mit Hindernissen verbunden. Zu diesen Barrieren gehören anhaltende Symptome psychischer Erkrankungen, der Kampf um stabile Wohnverhältnisse, das Stigma, das mit psychischen Erkrankungen verbunden ist, und ein Gesundheitssystem, das sich oft fragmentiert und schwer zu navigieren anfühlt. In den Vereinigten Staaten, wo die medizinische Versorgung häufig von privaten Anbietern erbracht und durch ein Flickenteppich aus Versicherungsplänen finanziert wird, sind diese Herausforderungen besonders akut. Ohne einen klaren Plan, um die Lücke zwischen dem Krankenhaus und der Gemeinschaft zu schließen, riskieren Einzelpersonen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, wieder ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, obdachlos zu werden oder in das Justizsystem zu geraten. Um diesen Kreislauf zu verhindern, haben Forscher und Kliniker verschiedene Strategien entwickelt, die darauf abzielen, die Versorgung zu koordinieren und sicherzustellen, dass Patienten zur richtigen Zeit die richtige Unterstützung erhalten. Die zentrale Frage der letzten Jahrzehnte war dabei nicht nur, ob diese koordinierten Bemühungen funktionieren, sondern genau welche Teile dieser Bemühungen den größten Unterschied machen.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit von Forschern der Towson University, der University of Maryland und der Loyola University Maryland suchte genau diese Frage zu beantworten, indem sie sich ausschließlich auf Studien konzentrierte, die in den USA durchgeführt wurden. Das Team untersuchte einundzwanzig randomisierte kontrollierte Studien – also Studien, bei denen die Teilnehmer zufällig entweder einer spezifischen Intervention oder einem Standardniveau an Versorgung zugewiesen werden, was einen fairen Vergleich der Ergebnisse ermöglicht. Diese Studien bezogen Erwachsene ein, die vor kurzem aus psychiatrischen Krankenhäusern entlassen worden waren oder eine Vorgeschichte solcher Hospitalisierungen hatten, mit einer durchschnittlichen Stichprobengröße von etwa 173 Teilnehmern pro Studie. Die Forscher betrachteten die Programme nicht einfach als Ganzes; stattdessen zerlegten sie jedes Programm in seine einzelnen Bausteine. Sie identifizierten achtzehn verschiedene Komponenten, die diese Interventionen enthalten könnten, wie etwa die Aufrechterhaltung regelmäßigen Kontakts zu einem Patienten, die Hilfe bei der Suche nach einer Unterkunft, die Bereitstellung von Aufklärung über die eigene Gesundheit oder die Nutzung eines Teams aus verschiedenen Arten von Gesundheitsfachkräften. Durch die Kategorisierung dieser spezifischen Elemente wollten die Autoren bestimmen, welche Bestandteile am effektivsten bei der Verbesserung von vier Schlüsselergebnissen waren: der Senkung der Rückkehrrate in das Krankenhaus, der Linderung von Symptomen, der Verbesserung der täglichen Funktionsfähigkeit und der Steigerung der allgemeinen Lebensqualität.

Die Übersicht deckte ein breites Spektrum an Programmen ab, von intensiven kommunalen Behandlungsteams bis hin zu kurzfristigen Beratungsgesprächen, wobei die Interventionen eine durchschnittliche Dauer von etwas mehr als elf Monaten hatten. Die meisten dieser Studien fanden in Großstädten entlang der Ost- und Westküsten der USA statt. Als die Forscher die Daten analysierten, stellten sie fest, dass die häufigsten Merkmale dieser erfolgreichen Programme die Aufrechterhaltung des Kontakts zu den Patienten über die Zeit, die Koordination von Dienstleistungen, die nicht mit Wohnraum zusammenhängen, und die Bereitstellung von Psychoedukation – also das Unterrichten von Patienten und deren Familien über psychische Erkrankungen und deren Management – waren. Im Durchschnitt nutzte jede Studie etwa fünf dieser verschiedenen Komponenten. Die Ergebnisse zeigten jedoch ein komplexes Bild. Obwohl viele Programme vielversprechend waren, verbesserte keine einzelne Komponente oder Kombination von Komponenten konsistent alle vier Ergebnisse in jeder Studie. Beispielsweise fanden beispielsweise vier von fünf Studien, die Veränderungen der Symptome maßen, dass die Interventionsgruppe Fortschritte machte, während nur vier von elf Studien, die die psychiatrische Rehospitalisierung maßen, eine Senkung der Rückkehrraten im Vergleich zur Kontrollgruppe feststellten. Ähnlich verhielt es sich bei Verbesserungen der Lebensqualität und der täglichen Funktionsfähigkeit, die in einigen Studien beobachtet wurden, aber in anderen nicht.

Die Forscher entdeckten, dass bestimmte Komponenten für spezifische Ziele effektiver zu sein schienen. So waren beispielsweise Interventionen, die Hausbesuche, verschriebene Medikamente oder Psychoedukation beinhalteten, häufig mit Verbesserungen der Symptome verbunden. Programme, die ein multidisziplinäres Team von Anbietern einsetzten oder niedrige Betreuungsverhältnisse (Staff-to-Client Ratios) aufwiesen, zeigten ebenfalls positive Ergebnisse in mehreren Bereichen. Wenn es jedoch darum ging, Patienten von einer Rückkehr ins Krankenhaus abzuhalten, war die Beweislage weniger eindeutig. Nur ein kleiner Teil der Studien zeigte eine geringere Rate an Rehospitalisierungen für die Behandlungsgruppe. Unter den wenigen, die erfolgreich waren, befanden sich Programme, die eine Mischung aus Strategien wie Peer-Support – bei dem Personen mit eigener Erfahrung mit psychischen Erkrankungen anderen helfen – und aufsuchender Arbeit (Assertive Outreach), bei der Anbieter aktiv Kontakt zu Patienten aufnehmen, anstatt darauf zu warten, dass diese Hilfe suchen, beinhalteten. Interessanterweise stellte die Studie fest, dass der Beginn einer Intervention noch während des Krankenhausaufenthalts nicht automatisch bessere Ergebnisse garantierte; der Zeitpunkt und die spezifische Kombination der Dienstleistungen schienen wichtiger zu sein als der bloße Zeitpunkt, an dem die Unterstützung begann.

Trotz der Schwierigkeiten, eine einzige „beste“ Formel zu finden, bietet die Übersicht wertvolle Einblicke in die Landschaft der psychischen Gesundheitsversorgung in den USA. Die Autoren merkten an, dass viele der Studien Einschränkungen aufwiesen, einschließlich potenzieller Verzerrungen (Biases) in deren Durchführung oder Berichterstattung, was bedeutet, dass die Ergebnisse mit einer gewissen Vorsicht betrachtet werden sollten. Sie hoben auch hervor, dass die einzigartige Struktur des amerikanischen Gesundheitssystems mit seiner Abhängigkeit von privater Versicherung und dem Mangel an Fachkräften für psychische Gesundheit einen spezifischen Satz an Barrieren schafft, die Interventionen bewältigen müssen. Die Übersicht legt nahe, dass einige Strategien, wie die Aufrechterhaltung des Kontakts und die Koordination von Nicht-Wohnraum-Dienstleistungen, zwar weit verbreitet sind, aber keine garantierte Lösung für jeden Patienten darstellen. Die Autoren betonen, dass die zukünftige Forschung präziser definieren muss, was eine Intervention tatsächlich tut und wie sie durchgeführt wird. Sie fordern zudem einen größeren Fokus auf die Umweltfaktoren, die die Genesung beeinflussen, wie etwa die Verfügbarkeit lokaler Ressourcen und die spezifischen Bedürfnisse verschiedener Gemeinschaften, anstatt davon auszugehen, dass ein Einheitsansatz überall funktioniert. Letztlich unterstreicht die Studie, dass die Verbesserung der Versorgung nach einer psychiatrischen Hospitalisierung eine komplexe Aufgabe ist, die eine Anpassung der Unterstützung an das Individuum und die Gemeinschaft erfordert, anstatt sich auf ein einziges „Wundermittel“ zu verlassen.