Total Coccygectomy for Refractory Coccydynia: A 10-Year Single-Center Retrospective Cohort Study with Comprehensive Outcome Analysis

기술 요약: 난치성 미골통증에 대한 전미골 절제술

문제 제기
미골(꼬리뼈)의 국소적 통증인 미골통증(Coccydynia)은 저요통 환자의 약 15%에서 나타난다. 대부분의 사례는 보존적 치료(NSAIDs, 쿠션, 주사 요법, 물리 치료)에 반응하지만, 1030%의 하위 집단은 만성적이고 난치적인 증상을 보인다. 이러한 환자들에게 전미골 절제술(Total coccygectomy)은 확정적인 수술적 중재 방법으로 고려된다. 그러나 기존 문헌의 수술 결과는 작은 표본 크기, 이질적인 환자 선택, 짧은 추적 관찰 기간, 그리고 저소득 및 중저소득 국가(LMICs)에서의 데이터 부족으로 인해 제한적인 경우가 많다. 본 연구는 파키스탄의 한 3차 신경외과 센터 내에서 시행된 표준화된 전미골 절제술의 결과 데이터를 통해 이러한 필요성을 해결하고자 한다.

방법론
본 연구는 2009년 5월부터 2019년 5월까지 10년 동안 Combined Military Hospital, Rawalpindi에서 수행된 단일 기관, 후향적 관찰 코호트 연구이다. 본 연구는 STROBE 가이드라인을 준수하였다.

• 코호트: 초기 27명의 환자 중 21명이 선정 기준을 충족하였다. 선정 기준은 연령 14세 이상, 최적화된 보존 요법에도 불구하고 6개월 이상 지속되는 만성 미골통증, 국소적 압통, 방사선학적 병리 증거(과가동성, 아탈구, 골극 또는 퇴행성 변화), 그리고 최소 24개월의 수술 후 추적 관찰 기간을 포함한다.
• 제외 대상: 기저 악성 종양, 활동성 감염, 선천적 기형, 이전의 미골 수술 이력, 불완전한 기록, 또는 24개월 미만의 추적 관찰 소실 환자는 제외되었다.
• 수술 기법: 모든 환자는 전신 마취 하에 복와위(prone position) 상태에서 4cm 정중선 절개를 통해 전미골 절제술을 받았다. 본 연구는 표준화된 근위부-원위부(Key) 기법을 활용하였다: 먼저 천미골 관절을 식별하여 분리한 후, 미골 분절에 대해 골막하 박리를 시행하였다. 이 접근법은 내장 손상을 최소-화하기 위해 미골과 직장 사이의 층을 조기에 식별하는 것을 목표로 하였다. 원위부 끝부분을 마지막으로 제거하였으며, 층별 폐쇄 전 매끄러운 윤곽 형성을 위해 하부 천골을 베벨링(beveling) 처리하였다.
• 결과 측정: 일차 결과 지표는 수술 전 평가부터 최종 추적 관찰까지 시각적 아날로그 척도(VAS, 0–10)를 통해 측정한 통증 강도의 변화였다. 결과는 다음과 같이 분류되었다:
  • 우수/양호(Excellent/Good): VAS 감소폭 ≥50% 또는 최종 VAS ≤3.
  • 보통(Fair): VAS 4–5.9.
  • 불량(Poor): VAS ≥6.
  • 합병증은 주요(major) 또는 경미한(minor) 합병증으로 기록되었다.
• 통계 분석: IBM SPSS Statistics를 사용하여 대응 표본 t-검정(P < 0.05에서 유의성 설정)을 통해 전후 VAS 점수를 비교하였다.

주요 결과

• 인구통계학적 특성: 코호트는 평균 연령 34.2세인 21명(남성 9명, 여성 12명)으로 구성되었다. 평균 수술 전 증상 지속 기간은 17.2개월이었다. 원인은 외상이 42.9%, 특발성/퇴행성이 57.1%였다.
• 통증 감소: 통계적으로 유의한 통증 감소가 나타났다. 평균 수술 전 VAS 점수는 8.4 ± 1.1에서 수술 후 3.2 ± 1.9로 감소하였다(평균 감소폭 5.2점; P < 0.001).
• 기능적 결과:
  • 우수/양호: 15명(71.4%)이 우수한 결과(VAS <3)를 달성하였다.
  • 보통: 3명(14.3%)이 통증 감소(VAS 3–6)를 보였다.
  • 불량: 3명(14.3%)은 지속적인 심한 통증(VAS >7)을 보였다.
• 합병증: 전체 합병증 발생률은 19.0%(4/21)였으며, 이는 전적으로 상처 감염이었다.
  • 주요 합병증: 1명(4.8%)이 주요 상처 감염으로 인해 진공 보조 폐쇄(VAC) 치료가 필요했다.
  • 경미한 합병증: 3명(14.3%)은 일일 드레싱으로 관리 가능한 경미한 감염을 겪었다.
  • 이상 사례: 직장 손상, 신경학적 결손 또는 재수술 사례는 없었다.

의의 및 주장
본 논문은 전미골 절제술이 선택된 환자들, 특히 만성 통증 관리 서비스에 대한 접근성이 제한적인 환경의 환자들에게 안전하고 효과적인 "최후의 수단"이라고 주장한다.

• 임상적 효능: 본 연구는 표준화된 수술적 접근법이 유의미한 통증 완화를 제공하며, 70% 이상의 환자가 우수하거나 양호한 결과를 얻음을 입증한다. 이는 국제적 문헌과 일치하면서도, 저소득 및 중저소득 국가 인구에 대한 데이터를 제공한다.
• 안전성 프로파일: 근위부-원위부 골막하 기법의 사용은 직장 손상이나 신경학적 결손을 초래하지 않았으며, 이는 해당 특정 수술 접근법의 안전성을 뒷받침한다.
• 맥락적 관련성: 저자들은 조기 개입에 대한 접근성이 제한되어 환자들이 흔히 진행된 난치성 증상으로 내원하게 되는 저소득 및 중저소득 국가의 상황에서 본 연구의 결과가 특히 유의미하다고 강조한다.
• 한계점: 저자들은 회고적 설계, 작은 표본 크기(n=21), 대조군의 부재, 그리고 평균 추적 관찰 기간이 6개월에 불과하다는 점(24개월 포함 기준에도 불구하고, 텍-내에서는 최종 데이터 시점 혹은 텍스트상의 불일치를 반영하여 평균 6개월로 언급됨)을 겸허히 인정하였다. 또한 검증된 기능적 결과 측정 도구(예: Oswestry Disability Index)의 부재와 표본 크기로 인한 강력한 하위 그룹 분석의 불가능성을 언급하였다.

결론
본 연구는 전미골 절제술이 난치성 미골통증에 대해 유의미한 통증 감소와 수용 가능한 합병증 발생률을 제공한다고 결론지었다. 결과적으로 본 연구는 이 절차가 확정적인 치료법임을 지지하지만, 저자들은 장기적인 지속성과 일반화 가능성을 확인하기 위해 더 긴 추적 관찰과 표준화된 기능적 결과 측정을 포함한 더 크고 전향적인 다기관 연구가 필요함을 강조한다.