Total Coccygectomy for Refractory Coccydynia: A 10-Year Single-Center Retrospective Cohort Study with Comprehensive Outcome Analysis

Resumen Técnico: Coccigectomía Total para la Coccidinia Refractaria

Planteamiento del Problema
La coccidinia, o dolor localizado en el cóccix, afecta aproximadamente al 1–5% de los pacientes que presentan dolor lumbar. Aunque la mayoría de los casos responden al tratamiento conservador (AINE, cojines, inyecciones, fisioterapia), un subgrupo del 10–30% desarrolla síntomas crónicos y refractarios. Para estos pacientes, la coccigectomía total se considera la intervención quirúrgica definitiva. Sin embargo, la literatura existente sobre los resultados quirúrgicos suele estar limitada por muestras pequeñas, heterogeneidad en la selección de pacientes, periodos de seguimiento cortos y la falta de datos de países de ingresos bajos y medios (PIBM). Este estudio aborda la necesidad de obtener datos sobre los resultados de la coccigectomía total estandarizada dentro de un centro neuroquirúrgico terciario en Pakistán.

Metodología
Se trató de un estudio de cohorte observacional retrospectivo de un solo centro realizado en el Combined Military Hospital, Rawalpindi, que abarcó un periodo de 10 años desde mayo de 2009 hasta mayo de 2019. El estudio se adhirió a las directrices STROBE.

• Cohorte: De un grupo inicial de 27 pacientes, 21 cumplieron con los criterios de inclusión: edad ≥14 años, coccidinia crónica persistente durante ≥6 meses a pesar de una terapia conservadora optimizada, sensibilidad localizada, evidencia radiográfica de patología (hipermovilidad, subluxación, espícula o degeneración) y un seguimiento postoperatorio mínimo de 24 meses.
• Exclusiones: Se excluyeron pacientes con neoplasias subyacentes, infección activa, anomalías congénitas, cirugía coccígea previa, registros incompletos o pérdida de seguimiento antes de los 24 meses.
• Técnica Quirúrgica: Todos los pacientes fueron sometidos a una coccigectomía total bajo anestesia general en posición de decúbito prono mediante una incisión media de 4 cm. El estudio utilizó una técnica estandarizada de proximal a distal (Key): primero se identificó y disarticuló la articulación sacrococcígea, seguida de la disección subperióstica de los segmentos coccígeos. Este enfoque buscaba identificar el plano entre el cóccix y el recto de forma temprana para minimizar la lesión visceral. La punta distal se retiró al final, y el sacro inferior se biseló para lograr un contorno suave antes del cierre por capas.
• Medidas de Resultado: El resultado primario fue el cambio en la intensidad del dolor medido mediante la Escala Visual Analógica (EVA, 0–10) desde la evaluación preoperatoria hasta el seguimiento final. Los resultados se categorizaron como:
  • Excelente/Bueno: Reducción de la EVA ≥50% o EVA final ≤3.
  • Regular: EVA 4–5.9.
  • Deficiente: EVA ≥6.
  • Las complicaciones se registraron como mayores o menores.
• Análisis Estadístico: Se compararon las puntuaciones de la EVA pre y postoperatorias mediante una prueba t de dos muestras para muestras relacionadas (paired two-tailed t-test; significancia establecida en P < 0.05) utilizando IBM SPSS Statistics.

Resultados Clave

• Demografía: La cohorte constó de 21 pacientes (9 hombres, 12 mujeres) con una edad media de 34.2 años. La duración media de los síntomas preoperatorios fue de 17.2 meses. La etiología fue traumática en el 42.9% e idiopática/degenerativa en el 57.1%.
• Reducción del Dolor: Hubo una reducción estadísticamente significativa del dolor. La puntuación media de la EVA preoperatoria de 8.4 ± 1.1 disminuyó a 3.2 ± 1.9 postoperatoriamente (reducción media de 5.2 puntos; P < 0.001).
• Resultados Funcionales:
  • Excelente/Bueno: 15 pacientes (71.4%) lograron este resultado (EVA <3).
  • Regular: 3 pacientes (14.3%) mostraron una reducción del dolor (EVA 3–6).
  • Deficiente: 3 pacientes (14.3%) presentaron dolor severo persistente (EVA >7).
• Complicaciones: La tasa de complicaciones global fue del 19.0% (4/21), consistiendo enteramente en infecciones de la herida.
  • Mayores: 1 paciente (4.8%) requirió terapia de presión negativa (VAC) por una infección mayor de la herida.
  • Menores: 3 pacientes (14.3%) presentaron infecciones menores tratadas de forma conservadora con curas diarias.
  • Eventos Adversos: No hubo instancias de lesión rectal, déficits neurológicos o reintervenciones.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que la coccigectomía total es una opción segura y eficaz de "último recurso" para pacientes seleccionados con coccidinia refractaria, particularmente en entornos donde el acceso a los servicios de gestión del dolor crónico puede ser limitado.

• Eficacia Clínica: El estudio demuestra que un abordaje quirúrgico estandarizado produce una reducción significativa del dolor, con más del 70% de los pacientes logrando un resultado excelente o bueno. Esto se alinea con la literatura internacional, proporcionando al mismo tiempo datos de una población de PIBM subrepresentada.
• Perfil de Seguridad: El uso de la técnica subperióstica de proximal a distal resultó en ninguna lesión rectal o déficit neurológico, lo que respalda la seguridad de este abordaje quirúrgico específico.
• Relevancia Contextual: Los autores destacan que los hallazgos son particularmente relevantes para los países de ingresos bajos y medios, donde los pacientes suelen presentar síntomas avanzados y refractarios debido al acceso limitado a intervenciones tempranas.
• Limitaciones: Los autores reconocen modestamente limitaciones, incluyendo el diseño retrospectivo, el tamaño pequeño de la muestra (n=21), la falta de un grupo de control y un seguimiento medio de solo seis meses (a pesar de que el criterio de inclusión era de 24 meses; el texto menciona un promedio de seis meses, lo que puede reflear el momento específico del dato final o una discrepancia en el texto; sin embargo, los autores afirman explícicamente que el seguimiento medio restringe la evaluación de la durabilidad a largo plazo). También señalan la ausencia de medidas funcionales validadas (p. ej., Índice de Discapacidad de Oswestry) y la imposibilidad de realizar análisis de subgrupos robustos debido al tamaño de la muestra.

Conclusión
El estudio concluye que la coccigectomía total proporciona una reducción significativa del dolor con tasas de complicación aceptables para la coccidinia refractaria. Si bien los resultados respaldan el procedimiento como un tratamiento definitivo, los autores enfatizan la necesidad de estudios prospectivos multicéntricos más amplios, con un seguimiento más prolongado y medidas funcionales estandarizadas para confirmar la durabilidad a largo plazo y la generalizabilidad.