The use of male slings in the treatment of severe post prostatectomy urinary incontinence: a comparative study in patients with or without radiotherapy

기술 요약: 중증 전립선 절제술 후 요실금 환자에 대한 남성용 슬링 사용

문제 제기
근치적 전립선 절제술(PPI) 이후 발생하는 요실금은 전립선암 환자들에게 중요한 합병증으로 남아 있으며, 그 유병률은 매우 다양하게 나타난다. 인공 요도 괄약근(AUS)이 골드 스탠다드로 간주되지만, 이는 무시할 수 없는 재수술률(3년 기준 25% 이상)을 보이며 비용, 기계적 복잡성, 그리고 수동 조작의 필요성 등, 특히 개발도상국에서 문제를 야기한다. 남성용 슬링, 구체적으로는 요도 재배치 장치는 경증 요실금에는 확립되어 있으나, 최근 중등도 및 중증 사례에 대해서도 평가가 확대되고 있다. 임상적으로 중요한 질문은 중증 PPI 환자, 특히 슬링 성공의 부정적 예측 인자로 알려진 방사선 치료(RT) 이력이 있는 환자들에게 있어 이 슬링들의 효능이 어떠한가 하는 점이다.

연구 방법
본 연구는 2022년 3월부터 2024년 2월까지 브라질 상파울루에서 진행된 전향적, 관찰적, 비비교 단일 센터 연구이다. 연구에는 Advance XP 남성용 슬링(Boston Scientific)을 이식받은 중증 전립선 절제술 후 요실금 환자 50명이 포함되었다.

• 환자 선정: 포함 기준은 1시간 패드 테스트 >75g, 일일 패드 사용 횟수(PPD) >4회, 또는 기침 검사(SCT) 3 또는 4등급으로 정의되는 중증 요실금이었다. 제외 기준은 경증/중등도 PPI, 신경계 질환, 치료되지 않은 요도 협착, 그리고 활동성 악성 종양이었다.
• 수술 프로토콜: 단일 외과의가 표준화된 기술을 사용하여 모든 수술을 수행하였다. 핵심적인 기술적 단계는 슬링 배치 전, 음부의 중앙 건(central tendon of the perineum, CTP)을 절개하여 요도를 막부 요도(membranous urethra) 쪽으로 최소 3~4cm 정도 충분히 가동화(mobilization)하는 것이었다. 장치는 구부 요도(bulbar urethra)를 방광 경부 쪽으로 전진시키도록 장력을 조절되었다.
• 데이터 수집: 환자들은 술 전 요역동학 검사(방광 용적, 복압 누출 지점 압력[ALPP], 배뇨근 과활동성 등)를 받았으며, 방사선 치료군(RT, n=25)과 비방사선 치료군(Non-RT, n=25)으로 층화되었다.
• 결과 측정: 12개월 시점에 환자 글로벌 개선 인상(PGI-I)을 통한 만족도, 사회적 요실금(하루 패드 사용 1개 이하로 정의), PPD 사용량, SCT, 그리고 요역동학적 파라미터를 평가하였다.

주요 기여

• 중증 PPI 집중: 본 연구는 슬링 시험에서 경증 사례 위주로 제외되곤 하는 '중증' 요실금 환자를 대상으로 Advance XP 슬링을 구체적으로 평가한 최초의 전향적 연구 중 하나이다.
• 방사선 치료 층화: 본 연구는 슬링 성공의 알려진 부정적 예측 인자인 이전 방사선 치료 여부를 명시적으로 비교하였다.
• 기술적 강조: 저자들은 요도 가동화(CTP 절개)의 중요성을 강조하며, 이것이 수술 성공의 결정적인 요인임을 시사하였다. 즉, 중증 사례에서도 충분한 가동화를 달하는 것이 필수적임을 제안한다.
• 요역동학적 예측 인자: 본 연구는 방광 용적(CC)을 주요 결과 예측 인자로 식별하였으며, 이는 이 특정 코호트에서 ALPP보다 더 영향력이 클 수 있음을 보여준다.

결과

• 만족도: 전반적인 환자 만족도는 높았으며, 평균 점수는 86.7% ± 17.1%였다. RT 그룹(82.3%)과 Non-RT 그룹(90.6%, p=0.146) 간의 통계적으로 유의미한 만족도 차이는 없었다.
• 사회적 요실금: 만족도는 유사했으나, 사회적 요실금 비율은 차이를 보였다. 방사선 치료 이력이 없는 환자들이 RT 그룹에 비해 더 나은 사회적 요실금 결과를 달성하였다 (p=0.02).
• 요역동학적 예측 인자:
  • ALPP: RT 그룹은 Non-RT 그룹(145 cmH2O)에 비해 유의하게 낮은 술 전 ALPP(96.9 cmH2O)를 보였다 (p=0.02).
  • 방광 용적 (CC): 300ml 미만의 방광 용량이 좋지 않은 결과의 가장 강력한 예측 인자로 나타났다. 낮은 CC는 배뇨근 과활동성, 낮은 만족도, 증가된 초기 누출량, 그리고 증가된 야간뇨와 상관관계가 있었다 (모두 p=0.02).
• 수술 후 지표: 술 전 ALPP의 차이에도 불구하고, 수술 후 PPD, SCT, Qmax 또는 절박뇨에 있어서 그룹 간 유의미한 차이는 없었다.

의의 및 주장
본 논문은 Advance XP 남성용 슬링이 중증 전립선 절제술 후 요실금 환자들에게 유효한 치료 옵션이며, 이처럼 까다로운 환자군에서도 높은 만족도를 달성한다고 결론짓는다. 저자들은 이전 방사선 치료가 객관적인 사회적 요실금 비율에는 부정적인 영향을 미치지만, 전반적인 환자 만족도를 저하시키지는 않는다고 주장하며, 이는 해당 시술이 이 환자들에게 의미 있는 삶의 질 개선을 제공함을 시사한다.

본 연구는 Advance XP가 특히 AUS를 구하기 어려운 개발도상국에서 더욱 접근성이 높고 비용 효율적인 대안이 될 수 있다고 상정한다. 저자들은 긍정적인 결과의 원인을 엄격한 수술 기법, 특히 의무적인 요도 가동화 덕분으로 돌리고 있다. 그러나 논문은 작은 표본 크기와 짧은 추적 관찰 기간이라는 한계를 인정하며 신중한 어조를 유지하고 있으며, 이러한 결과들을 검증하기 위한 추가적인 대규모 전향적 연구를 요구하고 있다.