The use of male slings in the treatment of severe post prostatectomy urinary incontinence: a comparative study in patients with or without radiotherapy

Resumo Técnico: O Uso de Slings Masculinos na Incontinência Urinária Grave Pós-Prostatectomia

Definição do Problema
A incontinência urinária após a prostatectomia radical (IP) permanece uma complicação significativa para pacientes com câncer de próstata, com taxas de prevalência que variam amplamente. Embora o Esfíncter Urinário Artificial (EUA) seja considerado o padrão-ouro, ele apresenta taxas de revisão não negligenciáveis (acima de 25% em 3 anos) e impõe desafios relacionados ao custo, complexidade mecânica e à necessidade de operação manual, particularmente em países em desenvolvimento. Os slings masculinos, especificamente os dispositivos de reposicionamento uretral, foram estabelecidos para incontinência leve, mas estão sendo cada vez mais avaliados para casos moderados a graves. Uma questão clínica crítica permanece quanto à eficácia desses slings em pacientes com IP grave, particularmente aqueles com histórico de radioterapia (RT) prévia, que é conhecida como um preditor negativo para o sucesso cirúrgico.

Metodologia
Este foi um estudo prospectivo, observacional, não comparativo, realizado em um único centro em São Paulo, Brasil, entre março de 2022 e fevereiro de 2024. O estudo envolveu 50 pacientes com incontinência pós-prostatectomia grave submetidos à implantação do sling masculino Advance XP (Boston Scientific).

• Seleção de Pacientes: Os critérios de inclusão exigiam incontinência grave definida por um teste de absorvente de 1 hora >75g, >4 absorventes por dia (PPD), ou um grau 3 ou 4 no Teste da Tosse em Pé (SCT). Os critérios de exclusão incluíram PPI leve/moderada, condições neurológicas, estenose uretral não tratada e neoplasias ativas.
• Protocolo Cirúrgico: Um único cirurgião realizou todos os procedimentos utilizando uma técnica padronizada. Um passo técnico crítico envolveu a liberação do tendão central do períneo (TCP) para alcançar pelo menos 3–4 cm de mobilização uretral em direção à uretra membranosa antes do posicionamento do sling. O dispositivo foi tensionado para avançar a uretra bulbar para a frente, em direção ao colo vesical.
• Coleta de Dados: Os pacientes foram submetidos a estudos urodinâmicos pré-operatórios (capacidade cistométrica, pressão do ponto de vazamento abdominal [ALPP], hiperatividade do detrusor, etc.) e foram estratificados em dois grupos: aqueles com radioterapia prévia (RT, n=25) e aqueles sem radioterapia (Não-RT, n=25).
• Desfechos: As avaliações aos 12 meses incluíram a Impressão Global de Melhora do Paciente (PGI-I) para satisfação, continência social (definida como ≤1 absorvente/dia), uso de PPD, SCT, e parâmetros urodinâmicos.

Principais Contribuições

• Foco em PPI Grave: Este estudo representa uma das primeiras avaliações prospectivas visando especificamente o sling Advance XP em pacientes com incontinência urinária grave, uma população frequentemente excluída de ensaios de sling em favor de casos leves.
• Estratificação por Radioterapia: O estudo compara explicitamente os resultados entre pacientes com e sem RT prévia, abordando um preditor negativo conhecido para o sucesso do sling.
• Ênfase Técnica: Os autores destacam a importância da mobilização uretral (liberação do TCP) como um determinante crítico para o sucesso cirúrgico, sugerindo que alcançar uma mobilização adequada é essencial mesmo em casos graves.
• Preditores Urodinâmicos: O estudo identifica a capacidade cistométrica (CC) como um preditor primário de desfechos, potencialmente mais influente do que a ALPP neste grupo específico.

Resultados

• Satisfação: A satisfação geral dos pacientes foi alta, com uma média de 86,7% ± 17,1%. Não houve diferença estatisticamente significativa na satisfação entre o grupo RT (82,3%) e o grupo Não-RT (90,6%, p=0,146).
• Continência Social: Embora a satisfação tenha sido comparável, as taxas de continência social diferiram significamente. Pacientes sem RT prévia alcançaram melhores resultados de continência social em comparação ao grupo RT (p=0,02).
• Preditores Urodinâmicos:
  • ALPP: O grupo RT apresentou uma ALPP pré-operatória significativamente menor (96,9 cmH2O) em comparação ao grupo Não-RT (145 cmH2O, p=0,02).
  • Capacidade Cistométrica (CC): Uma capacidade vesical de <300 ml emergiu como o preditor mais forte de desfechos desfavoráveis. A baixa CC correlacionou-se com maiores taxas de hiperatividade do detrusor, menor satisfação, aumento do volume de vazamento precoce e aumento da noctúria (p=0,02 para todos).
• Métricas Pós-operatórias: Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação ao PPD pós-operatório, SCT, Qmax ou urgência, apesar das diferenças pré-operatórias na ALPP.

Significância e Alegações
O artigo conclui que o sling masculino Advance XP é uma opção viável de tratamento para pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia grave, alcançando altas taxas de satisfação mesmo nesta população desafiadora. Os autores afirmam que, embora a radioterapia prévia impacte negativamente as taxas objetivas de continência social, ela não diminui a satisfação global do paciente, sugerindo que o procedimento ainda oferece uma melhoria significativa na qualidade de vida para esses pacientes.

O estudo postula que o Advance XP pode servir como uma alternativa mais acessível e de custo-benefício superior ao EUA, particularmente em países em desenvolvimento onde o último é menos disponível. Os autores atribuem seus resultados favoráveis à técnica cirúrgica rigorosa, especificamente a mobilização obrigatória da uretra. No entanto, o artigo mantém um tom modesto, reconhecendo limitações como o pequeno tamanho da amostra e o curto período de acompanhamento, e solicita novos estudos prospectivos de grande escala para validar esses achados.