Clinical and Cost-Effectiveness of Home-Based Rehabilitation Following Hip Fracture Surgery: A Real-World Comparative Study

기술 요약: 고관절 골절 수술 후 가정 기반 재활의 임상적 효과 및 비용-효과성

문제 제기
고관절 골절은 고령화 사회에서 중대한 보건학적 과제로, 태국의 연간 발생률은 인구 10만 명당 201.2명에서 611.5명에 달한다. 수술 후 재활은 이동 능력과 삶의 질을 회복하는 데 필수적이지만, 최적의 전달 모델에 대해서는 여전히 논쟁이 있다. 전통적인 시설 기반 재활은 다학제적 접근을 제공하지만, 교통 장벽과 간병인 비용 증가를 포함한 물류적 부담을 초래한다. 반면, 가정 기반 재활은 맥락적이고 과업 특화된 훈련을 제공하지만, 실질적인 현실 세계에서의 비교 임상적 및 경제적 효과성에 관한 강력한 근거가 부족하다. 기존 연구들은 통제된 실험적 조건으로 인해 일반화 가능성이 떨어지는 경ة가 있으며, 경제성 평가 또한 광범적인 사회적 비용을 간과하고 의료 제공자 관점에 국한되는 경우가 많다. 본 연구는 태국의 중간 단계 돌봄(Intermediate Care, IMC) 정책 프레임워크 내에서 가정 기반 재활과 시설 기반 재활의 임상적 및 경제적 영향에 관한 실증적 근거의 공백을 다룬다.

연구 방법
본 연구는 사회적 관점에서의 내장형 시험 기반 비용-효과성 분석을 포함한 전향적, 현실 세계 비교 효과 설계(prospective, real-world comparative effectiveness design)를 채택하였다. 연구는 2025년 4월부터 2026년 4월 사이에 태국의 한 3차 의료기관에서 수행되었다.

• 대상자: 최근 3개월 이내에 수술을 받은 첫 고관절 골절(내측 또는 외측 골절) 환자 48명(연령 50세 이상)을 등록하였다. 제외 기준은 병적 골절, 인지 기능 저하(MoCA-Thai ≤24), 골절 전 10미터 보행 불가능, 그리고 운동을 제한하는 심각한 동반 질환을 가진 경우였다.
• 배정: 참가자들은 무작위 배정이 아닌, IMC 정책에 따른 일상적인 임상 관행을 반영하여 실제 접근성 요인(지리적 위치, 선호도, 간병인 가용성)에 따라 가정 기반 또는 시설 기반 재활 그룹으로 배정되었다. 최종 샘플은 가정 기반 그룹 32명, 시설 기반 그룹 16명으로 구성되었다.
• 중재: 두 그룹 모두 델파이 합의를 통해 개발된 8주 프로그램(주 1회, 60분 세션)을 받았다. 프로토콜에는 점진적 근력 강화, 체중 부하, 균형, 기능적 이동성 훈련과 더불어 환자 교육 및 가정 내 위험 요소 평가가 포함되었다.
  • 가정 기반: 면허를 소지한 물리치료사가 주 1회 가정 방문을 통해 실시하며, 독립적 연습을 위한 기록부(logbook)로 지원된다.
  • 시설 기반: 병원 외래 진료의 표준 형태로 제공된다.
• 결과 측정: 기초 조사(baseline), 중재 후(8주), 6개월 추적 관찰 시점에 평가를 실시하였다.
  • 일차 결과 변수: 단축 신체 수행 능력 검사(SPPB).
    의
  • 이차 결과 변수: 보행 속도, 바델 지수(Barthel Index, ADL), 낙상 효능 척도-국제판(FES-I), EQ-5D-5L(효용치), 순응도 및 합병증.
  • 경제성 분석: 6개월 동안 직접 의료비, 교통비, 간병 시간 등의 비용을 추적하였다. 효과성은 EQ-5D-5L 효용 점수에서 도출된 질 보정 수명(QALYs)으로 측정하였다. 증분 비용-효과비(ICER)는 사회적 관점과 QALY당 160,000 THB의 지불 의사(WTP) 임계값을 사용하여 계산되었다.
• 통계 분석: 임상 결과에 대해 연령, 성별, 골절 유형을 조정한 선형 혼합 모델(LMM)을 사용하였다. 결측치는 다중 대체법(multiple imputation)으로 처리하였다. 비용-효과성 불확실성은 비모수적 부트스트래핑(2,000회 반복)과 비용-효과 수용 곡선(CEAC)을 사용하여 평가하였다.

주요 결과

• 임상적 효과: 두 그룹 모두 시간이 경과함에 따라 유의미한 개선을 보였다. 그러나 가정 기반 그룹은 시설 기반 그룹에 비해 신체 수행 능력과 일상생활 수행 능력에서 유의미하게 더 큰 개선을 나타냈다.
  • SPPB: 가정 기반 그룹은 조정된 평균 기준 3.84에서 7.56으로 개선된 반면, 시설 기반 그룹은 3.63에서 6.00으로 개선되었다 (Group × Time 상호작용 p=0.031).
  • 바델 지수(Barthel Index): 가정 기반 그룹은 54.38에서 85.31로 개선된 반면, 시설 기반 그룹은 55.94에서 79.38로 개선되었다 (Group × Time 상호작용 p=0.003).
  • 기타 지표: 보행 속도, 낙상 효능 또는 효용 점수에 대해서는 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 발견되지 않았으나, 모든 지표가 시간이 지남에 따라 개선되었다.
• 순응도 및 안전성: 순응도는 중재 기간(90.50% 대 82.00%, p=0.038)과 추적 관찰 기간(80.00% 대 73.00%, p=0.013) 모두에서 가정 기반 그룹이 유의하게 높았다. 두 그룹 모두에서 합병증이나 부작용은 관찰되지 않았다.
• 비용-효과성: 가정 기반 재활 그룹은 더 높은 QALY(0.37 대 0.31)를 달성하면서도 시설 기반 그룹(128,565.9 THB)보다 낮은 총 비용(103,230.6 THB)이 발생했다.
  • 분석 결과, 증분 비용은 -25,335.3 THB였으며, 증분 이득은 0.06 QALY였다.
  • 도출된 ICER는 QALY 획득당 -422,255 THB로, 가정 기반 재활이 "경제적 우위(economically dominant)"(비용은 적게 들면서 효과는 더 높음)에 있음을 나타낸다.
  • CEAC는 160,000 THB/QALY 임계값에서 가정 기반 재활이 비용-효과적일 확률이 88.8%임을 나타냈다.

의의 및 주장
저자들은 고관절 골절 수술 후 가정 기반 재활이 태국의 중간 단계 돌봄 체계 내에서 시설 기반 재활보다 임상적으로 우월하고 비용-효과적인 대안이라고 결론짓는다. 구체적으로, 본 연구는 다음과 같이 주장한다:

1. 임상적 우월성: 가정 기반 전달 방식은 환자의 실제 생활 환경에서의 과업 특화 훈련과 높은 순응도 덕분에 신체 수행 능력(SPB) 및 기능적 독립성(Barthel Index)의 더 큰 개선을 이끌어낸다.
2. 경제적 우위: 사회적 관점에서 가정 기반 재활은 전체 비용을 절감(교통비 제거 및 간병 부담 감소)하는 동시에 건강 결과를 개선하므로, 자원이 제한된 환경에서 선호되는 전략이다.
3. 정책적 관련성: 본 연구 결과는 특히 이동에 제한이 있는 노인들을 위해 돌봄의 연속성을 강화하는 방안으로서, 퇴원 후 일상적인 경로에 가정 기반 재활을 통합하는 것을 지지한다.

저자들은 준실험적 설계(무작위 배정 부재), 작은 표본 크기, 단일 센터 설정, 그리고 실제 물류적 제약으로 인한 불균등한 그룹 크기로 인한 선택 편향 가능성 등 한계점을 인정하였다. 그들은 결과가 유망하지만, 장기적인 안전성과 확장성을 확인하기 위해 더 큰 규모의 다기관 연구가 필요함을 강조하였다.