Clinical and Cost-Effectiveness of Home-Based Rehabilitation Following Hip Fracture Surgery: A Real-World Comparative Study

Resumen Técnico: Eficacia Clínica y de Costo-Efectividad de la Rehabilitación en el Hogar tras la Cirugía de Fractura de Cadera

Planteamiento del Problema
Las fracturas de cadera representan un desafío crítico de salud en las sociedades envejecidas, con tasas de incidencia en Tailandia que oscilan entre 201.2 y 611.5 por cada 100,000 habitantes anualmente. Si bien la rehabilitación postoperatoria es esencial para recuperar la movilidad y la calidad de vida, el modelo de entrega óptimo sigue siendo objeto de debate. La rehabilitación tradicional basada en instalaciones ofrece acceso multidisciplinario, pero impone cargas logísticas, incluyendo barreras de transporte y mayores costos para el cuidador. Por el contrario, la rehabilitación en el hogar ofrece entrenamiento contextual y específico para tareas, pero carece de evidencia robusta en el mundo real sobre su eficacia clínica y económica comparativa. Estudios previos han arrojado resultados heterogéneos, a menudo limitados por condiciones experimentales controladas que reducen la generalizabilidad a la práctica rutinaria, y las evaluaciones económicas frecuentemente adoptan una perspectiva estrecha del proveedor de atención médica, ignorando los costos sociales más amplios. Este estudio aborda la brecha en la evidencia empírica respecto al impacto clínico y económico de la rehabilitación en el hogar frente a la basada en instalaciones dentro del marco de la política de Cuidados Intermedios (IMC) de Tailandia.

Metodología
Esta investigación empleó un diseño de efectividad comparativa en el mundo real, prospectivo, con un análisis de costo-efectividad basado en un ensayo embebido, realizado desde una perspectiva social. El estudio se llevó a cabo en un hospital de atención terciaria en Tailandia entre abril de 2025 y abril de 2026.

• Participantes: Se inscribieron 48 pacientes (edad ≥50) con fracturas de cadera de primera vez (intra o extracapsulares) que se sometieron a cirugía dentro de los tres meses anteriores. Los criterios de exclusión incluyeron fracturas patológicas, deterioro cognitivo (MoCA-Thai ≤24), incapacidad para deambular 10 metros antes de la fractura y comorbilidades graves que limiten el ejercicio.
• Asignación: Los participantes fueron asignados a la rehabilitación en el hogar o basada en instalaciones según factores de accesibilidad del mundo real (geografía, preferencia, disponibilidad del cuidador) en lugar de la aleatorización, reflejando la práctica clínica rutinaria bajo la política de IMC. La muestra final consistió en 32 pacientes en el grupo de rehabilitación en el hogar y 16 en el grupo basado en instalaciones.
• Intervenciones: Ambos grupos recibieron un programa de 8 semanas (una sesión por semana, 60 minutos) desarrollado mediante consenso Delphi. El protocolo incluyó fortalecimiento progresivo, carga de peso, equilibrio y entrenamiento de movilidad funcional, además de educación al paciente y evaluación de riesgos en el hogar.
  • En el hogar: Administrado por un fisioterapeuta con licencia mediante visitas semanales al hogar, apoyado por un diario de registro para la práctica independiente.
  • Basada en instalaciones: Administrada como atención ambulatoria estándar en el hospital.
• Medidas de Resultado: Las evaluaciones ocurrieron en el inicio (baseline), post-intervención (8 semanas) y en el seguimiento de 6 meses.
  • Resultado Primario: Batería Corta de Desempeño Físico (SPPB).
  • Resultados Secundarios: Velocidad de la marcha, Índice de Barthel (AVD), Escala de Eficacia de Caídas Internacional (FES-I), EQ-5D-5L (utilidad), adherencia y complicaciones.
  • Análisis Económico: Los costos (médicos directos, transporte, tiempo del cuidador) se rastrearon durante 6 meses. La efectividad se midió en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC/QALYs) derivados de las puntuaciones de utilidad EQ-5D-5L. Se calculó la Razón de Costo-Efectividad Incremental (ICER) utilizando una perspectiva social y un umbral de disposición a pagar (WTP) de 160,000 THB por QALY.
• Análisis Estadístico: Se utilizaron Modelos Mixtos Lineales (LMM) para los resultados clínicos, ajustando por edad, sexo y tipo de fractura. Los datos faltantes se manejaron mediante imputación múltiple. La incertidumbre de la costo-efectividad se evaluó mediante bootstrapping no paramétrico (2,000 replicaciones) y Curvas de Aceptabilidad de Costo-Efectividad (CEAC).

Resultados Clave

• Eficacia Clínica: Ambos grupos mostraron mejoras significativas a lo largo del tiempo. Sin embargo, el grupo de rehabilitación en el hogar demostró mejoras significativamente mayores en el desempeño físico y las actividades de la vida diaria en comparación con el grupo basado en instalaciones.
  • SPPB: El grupo en el hogar mejoró de una media ajustada basal de 3.84 a 7.56, frente a 3.63 a 6.00 en el grupo basado en instalaciones (interacción Grupo × Tiempo p=0.031).
  • Índice de Barthel: El grupo en el hogar mejoró de 54.38 a 85.31, frente a 55.94 a 79.38 en el grupo basado en instalaciones (interacción Grupo × Tiempo p=0.003).
  • Otras Métricas: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la velocidad de la marcha, la eficacia de caídas o las puntuaciones de utilidad, aunque todos mejoraron con el tiempo.
• Adherencia y Seguridad: La adherencia fue significativamente mayor en el grupo de rehabilitación en el hogar tanto durante el periodo de intervención (90.50% vs. 82.00%, p=0.038) como durante el periodo de seguimiento (80.00% vs. 73.00%, p=0.013). No se observaron complicaciones ni eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Costo-Efectividad: El grupo de rehabilitación en el hogar incurrió en costos totales menores (103,230.6 THB) en comparación con el grupo basado en instalaciones (128,565.9 THB), logrando simultáneamente mayores QALYs (0.37 vs. 0.31).
  • El análisis arrojó un costo incremental de -25,335.3 THB y una ganancia incremental de 0.06 QALYs.
  • El ICER resultante fue de -422,255 THB por QALY ganado, lo que indica que la rehabilitación en el hogar es "económicamente dominante" (menos costosa y más efectiva).
  • La CEAC indicó una probabilidad del 88.8% de que la rehabilitación en el hogar sea costo-efectiva ante el umbral de 160,000 THB/QALY.

Significancia y Afirmaciones
Los autores concluyen que la rehabilitación en el hogar tras una cirugía de fractura de cadera es una alternativa clínicamente superior y costo-efectiva a la rehabilitación basada en instalaciones dentro del contexto del sistema de cuidados intermedios de Tailandia. Específicamente, el estudio afirma:

1. Superioridad Clínica: La entrega en el hogar conduce a mayores mejoras en el desempeño físico (SPB) y la independencia funcional (Índice de Barthel), probablemente debido al entrenamiento específico para tareas en el entorno de vida real del paciente y a las mayores tasas de adherencia.
2. Dominancia Económica: Desde una perspectiva social, la rehabilitación en el hogar reduce los costos totales (al eliminar el transporte y reducir la carga del cuidador) mientras mejora los resultados de salud, lo que la convierte en la estrategia preferida para entornos con recursos limitados.
3. Relevancia de Política: Los hallazgos respaldan la integración de la rehabilitación en el hogar en las vías de atención post-alta de rutina para mejorar la continuidad del cuidado, particularmente para adultos mayores con restricciones de movilidad.

Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo el diseño cuasi-experimental (falta de aleatorización), el tamaño de muestra pequeño, el entorno de un solo centro y el potencial sesgo de selección debido a los tamaños de grupo desiguales impulsados por las restricciones logísticas del mundo real. Enfatizan que, si bien los resultados son prometedores, se necesitan estudios multicéntricos más amplios para confirmar la seguridad a largo plazo y la escalabilidad.