Efficacy and safety of postoperative analgesia for intercostal catheterization guided by thoracoscopy in single port thoracoscopic surgery: a prospective randomized controlled trial

기술 요약: 단일공 흉강경 수술 후 통증 조절을 위한 흉강경 유도하 늑간 카테터 삽입의 효능 및 안전성

문제 제기
단일공 비디오 흉강경 수술(VATS)은 최소 침습적 이점을 제공하지만, 흉벽 외상, 신경 손상 및 근육 손상으로 인해 여전히 중등도에서 중증의 수술 후 통파를 유발한다. 부적절한 통증 관리는 호흡 기능(호흡, 기침, 객담 배출)을 제한하여 폐렴, 무기폐 및 재활 지연과 같은 합병증으로 이어진다. 정맥 내(IV) 마약성 진통제에 의존하는 전통적인 통증 관리 전략은 어지럼증, 메스꺼움, 구토를 포함한 상당한 부작용과 관련이 있다. 흉부 경막외 마취는 "골드 스탠다드"로 간-주되지만, 혈역학적 불안정 및 항응고제 관련 합병증의 위험으로 인해 사용이 제한된다. 초음파 유도가 단회 신경 차단술의 개선을 가져왔으나, 카테터 배치를 효과적으로 시각화하는 능력은 부족하다. 결과적으로, 절차적 위험이나 비용을 증가시키지 않으면서 마약성 진통제 관련 부작용을 최소화할 수 있는 안전하고 효과적이며 지속적인 국소 마취 기법이 필요하다.

방법론
본 연구는 웨스트 차이나 병원(West China Hospital)에서 실시된 전향적, 무작위, 단일 맹검 대조 시험으로, 단일공 VATS 예정 환자 50명(18~80세, ASA I–III)을 대상으로 하였다. 환자들은 1:1로 두 그룹으로 무작위 배정되었다:

1. 실험군 (ICC): 흉강경 유도하 지속적 늑간 카테터 삽입술(ICC)을 받았다. 흉강경 직접 시야 아래에서 외과의가 T5 레벨의 심부 늑간근 공간에 경막외 바늘을 삽입하였다. 0.5% 로피바카인(20ml)을 일시 투여한 후, 경막외 카테터를 배치하였다. 수술 후 환자들은 카테터를 통해 0.2% 로피바카인을 이용한 환자 자가 조절 진통법(PCA)을 받았다.
2. 대조군 (IV-PCA): 흉강경 유도하 단회 늑간 신경 차단(0.5% 로피바ка인 20ml)을 받은 후, 표준 정맥 내 마약성 진통제 기반 PCA를 받았다. IV PCA 용액에는 플루르비프로펜 엑세틸, 하이드로모르폰, 덱스메데토미딘 및 트로피세트론이 포함되어 있었다.

핵심 기여 및 기술적 혁신

• 카테터 삽입을 위한 흉강경 유도: 본 연구는 실시간 흉강경 시각화를 통한 늑간 카테터 배치의 타당성과 안전성을 입증한다. 이 접근 방식은 바늘의 궤적, 카테터 방향, 국소 마취제의 확산을 직접 관찰할 수 있게 하여, 이 특정 상황에서 발생할 수 있는 흉막 천공이나 혈종과 같은 합병증을 효과적으로 예방한다.
• 다양한 방식의 PCA와 마약성 진통제 중심 PCA의 효능 비교: 본 시험은 지역 신경 차단 전략(로피바카인 기반 ICC)과 다중 모드 IV PCA 전략(비마약성 진통제를 포함하지만 하이드로모르폰과 같은 마약성 진통제를 여전히 사용하는 방식)을 비교한다.
• 안전성 프로파일 평가: 본 연구는 통증 점수뿐만 아니라 마약성 진통제 관련 부작용(어지럼증, PONV), 구제 진통 요구량, 그리고 부작용으로 인한 PCA 중단율을 엄격하게 평가한다.

결과

• 진통 효능: 두 그룹 모두 숫자 통증 척도(NRS) 점수가 4 미만으로 유지되어 만족스러운 통증 조조를 달성하였다. 수술 후 624시간 및 2448시간 사이의 휴식 시 또는 기침 시 NRS 점수에서 ICC 그룹과 IV-PCA 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이는 없었다.
• 안전성 및 부작용:
  • 절차적 안전성: 모든 ICC 배치는 성공적이었으며 흉막 천공이나 혈종 사례는 발생하지 않았다.
  • 부작용: ICC 그룹은 첫 24시간 이내에 IV 그룹에 비해 어지럼증 발생률이 유의하게 낮았다 (20% vs 64%, P=0.002). 수술 후 구역 및 구토(PONV)의 전체 발생률은 ICC 그룹에서 더 낮았으나, 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았다 (20% vs 32%, P=0.330).
  • PCA 중단: IV 그룹에서 견디기 힘든 부작용으로 인해 PCA 펌프를 중단한 환자의 비율이 유의하게 높았다 (32% vs 8%, P=0.034).
• 회복 및 경제적 결과:
  • 회복의 질 (QoR15): 6~24시간 동안의 절대적인 QoR15 점수는 IV 그룹에 비해 ICC 그룹에서 더 낮았으나 (P=0.003), 기저치로부터의 감소 폭은 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다 (P=0.170).
  • 임상 결과: 두 그룹 간의 입원 기간, 총 의료 비용, 또는 수술 후 폐 합병증(예: 폐렴, 무기폐) 발생율에는 유의한 차이가 없었다.
  • 장기 통증: 3개월 및 6개월 추적 관찰 결과, 두 그룹 간의 만성 통증 점수(NRS)에 유의한 차이가 없었다.

의의 및 주장
본 논문은 흉강경 유도로 로피바카인 기반 늑간 카테터 삽입이 단일공 VATS에 대해 전통적인 정맥 내 마약성 진통제 기반 PCA와 대등한 진통 효과를 제공한다고 결 결론짓는다. 이 접근 방식의 주요 의의는 마약성 진통제 관련 부작류, 특히 어지럼증 및 그에 따른 통증 관리 펌프 중단율을 줄여 환자의 순응도를 높이는 데 있다.

저자들은 이 기술이 수술 후 합병증, 입원 기간 연장, 또는 의료 비용을 증가시키지 않으면서 효과적인 진통을 보장하는 실행 가능한 통증 관리 전략을 제공한다고 주장한다. 본 연구는 흉강경 유도가 카테터 배치의 안전성을 높여, 지속적인 늑간 신경 차단이 수술 후 회복 향상(ERAS) 프로토콜 맥락에서 전신 마약성 진통 투여의 실질적인 대안이 될 수 있음을 강조한다. 저자들은 단일 센터 설계, 작은 표본 크기, 단일 맹검 특성을 포함한 한계점을 겸허히 언급하며, 이러한 결과를 완전히 검증하기 위해 더 큰 규모의 다기관 연구가 필요함을 시사한다.