Efficacy and safety of postoperative analgesia for intercostal catheterization guided by thoracoscopy in single port thoracoscopic surgery: a prospective randomized controlled trial

Resumo Técnico: Eficácia e Segurança da Cateterização Intercostal Guiada por Toracoscopia para Analgesia Pós-operatória em VATS de Portal Único

Problema
Embora a cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) de portal único ofereça benefícios minimamente invasivos, ela ainda induz dor pós-operatória de moderada a severa devido ao trauma da parede torácica, lesão nervosa e danos musculares. O manejo inadequado da dor restringe a função respiratória (respiração, tosse, expectoração), levando a complicações como pneumonia, atelectasia e atraso na reabilitação. As estratégias analgésicas tradicionais baseadas em opioides intravenosos (IV) estão associadas a efeitos adversos significativos, incluindo tontura, náuseas, vômitos e sedação. Embora a anestesia epidural torácica seja considerada o "padrão ouro", seu uso é limitado pelos riscos de instabilidade hemodinâmica e complicações relacionadas à anticoagulação. Embora o bloqueio de nervos guiado por ultrassom tenha melhorado os bloqueios de dose única, ele carece da capacidade de visualizar efetivamente o posicionamento do cateter. Consequentemente, há uma necessidade de uma técnica de analgesia regional segura, eficaz e contínua que minimize os efeitos colaterais relacionados a opioides sem aumentar os riscos ou custos procedimentais.

Metodologia
Este estudo foi um ensaio controlado prospectivo, randomizado e de cegamento único realizado no Hospital West China, envolvendo 50 pacientes (idade de 18 a 80 anos, ASA I–III) programados para VATS de portal único. Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 em dois grupos:

1. Grupo Experimental (ICC): Recebeu cateterização intercostal contínua (ICC) guiada por toracoscopia. Sob visão toracoscópica direta, um cirurgião inseriu uma agulha epidural no espaço muscular intercostal profundo no nível T5. Um bolus de ropivacaína 0,5% (20ml) foi injetado, seguido pelo posicionamento de um cateter epidural. Pós-operatoriamente, os pacientes receberam analgesia controlada pelo paciente (PCA) via cateter utilizando ropivacaína 0,2%.
2. Grupo Controle (IV-PCA): Recebeu um bloqueio de nervo intercostal de dose única (20ml de ropivacaína 0,5%) sob guia toracoscópica, seguido de PCA intravenosa padrão baseada em opioides. A solução de IV PCA continha flurbiprofeno axetila, hidromorfona, dexmedetomidina e tropisetrona.

Principais Contribuições e Inovações Técnicas

• Guia Toracoscópico para Cateterização: O estudo demonstra a viabilidade e a segurança do posicionamento de cateteres intercostais sob visualização toracoscópica em tempo real. Esta abordagem permite a observação direta da trajetória da agulha, direção do cateter e disseminação do anestésico local, prevenindo efetivamente complicações como perfuração pleural ou hematoma que poderiam ocorrer com técnicas cegas ou guiadas por ultrassom neste contexto específico.
• Eficácia Comparativa de PCA Multimodal vs. Centrada em Opioides: O ensaio compara uma estratégia de bloqueio regional (ICC baseada em ropivacaína) contra uma estratégia de IV PCA multimodal (incorporando não-opioides, mas ainda utilizando opioides como a hidromorfona).
• Avaliação do Perfil de Segurança: O estudo avalia rigorosamente não apenas os escores de dor, mas também a incidência de eventos adversos relacionados a opioides (tontura, PONV), necessidade de analgesia de resgate e a taxa de abandono da PCA devido a efeitos colaterais.

Resultados

• Eficácia Analgésica: Ambos os grupos alcançaram controle de dor satisfatório, com escores na Escala Numérica de Dor (NRS) permanecendo abaixo de 4. Não houve diferença estatisticamente significativa nos escores de NRS em repouso ou durante a tosse entre os grupos ICC e IV-PCA entre 6–24 horas e 24–48 horas pós-cirurgia.
• Segurança e Eventos Adversos:
  • Segurança Procedimental: Todos os posicionamentos de ICC foram bem-sucedidos, sem ocorrências de perfuração pleural ou hematoma.
  • Eventos Adversos: O grupo ICC demonstrou uma incidência significativamente menor de tontura nas primeiras 24 horas (20% vs. 64%, P=0,002) em comparação ao grupo IV. Embora a incidência geral de Náuseas e Vômitos Pós-operatórios (PONV) tenha sido menor no grupo ICC, a diferença não foi estatisticamente significativa (20% vs. 32%, P=0,330).
  • Abandono de PCA: Uma porcentagem significativamente maior de pacientes no grupo IV abandonou suas bombas de PCA devido a efeitos colaterais insuportáveis (32% vs. 8%, P=0,034).
• Recuperação e Resultados Econômicos:
  • Qualidade de Recuperação (QoR15): Embora o escore absoluto de QoR15 entre 6–24 horas tenha sido menor no grupo ICC em comparação ao grupo IV (P=0,003), o declínio em relação ao baseline não foi significativamente diferente entre os dois grupos (P=0,170).
  • Desfechos Clínicos: Não houve diferenças significativas no tempo de permanência hospitalar, custos médicos totais ou na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (ex: pneumonia, atelectasia) entre os grupos.
  • Dor a Longo Prazo: O acompanhamento em 3 e 6 meses não mostrou diferença significativa nos escores de dor crônica (NRS) entre os grupos.

Significância e Alegações
O artigo conclui que a cateterização intercostal baseada em ropivacaína guiada por toracoscopia proporciona um efeito analgésico comparável à tradicional PCA baseada em opioides intravenosos para VATS de portal único. A principal significância desta abordagem reside em sua capacidade de reduzir os efeitos adversos relacionados a opioides, especificamente a tontura e o consequente abandono das bombas de manejo de dor, melhorando assim a adesão do paciente.

Os autores afirmem que esta técnica oferece uma estratégia de manejo da dor viável que garante analgesia eficaz sem aumentar as complicações pós-operatórias, prolongar a permanência hospitalar ou elevar os custos médicos. O estudo enfatiza que a orientação toracoscópica aumenta a segurança do posicionamento do cateter, tornando o bloqueio de nervo intercostal contínuo uma alternativa prática à administração sistêmica de opioides no contexto dos protocolos de Recuperação Otimizada Após Cirurgia (ERAS). Os autores notam modestamente as limitações, incluindo o desenho de centro único, o pequeno tamanho da amostra e a natureza de cegamento único, sugerindo que ensaios multicêntricos maiores são necessários para validar plenamente estes achados.