HoLEP for Large and Mega Glands: Real-World Outcomes and Evidence of Size-Enhanced Efficiency

기술 요약: 거대 및 초거대 전립선에 대한 HoLEP

문제 제기
홀뮴 레이저 전립선 적출술(HoLEP)은 크기에 관계없이 적용 가능한 전립선 비대증(BPH) 치료법으로 확립되어 있으나, 200 mL를 초과하는 "초거대 전립선(mega glands)"은 전통적으로 기술적으로 까다로운 것으로 간주되어 왔다. 증가된 혈관 분포, 어려운 박리 평면, 기구 도달 범위의 제한, 그리고 절차적 효율성 저하에 대한 우려로 인해 임상의들은 이러한 극단적인 체적의 경우 개복 수술이나 로봇 보조 단순 전립선 절제술을 선호하는 경향이 있다. 이전 문헌들이 거대 전립선에서 HoLEP의 안전성과 타당성을 확인했음에도 불구하고, "초거대 전립선"(>200 mL) 코호트와 거대 전립선(120–200 mL)을 비교하여 절차적 효율성 지표(예: 적출 속도 및 에너지 활용)를 정량화한 데이터는 부족한 실정이다.

방법론
저자들은 2021년 1월부터 2025년 6월 사이에 HoLEP을 받은 243명의 환자를 대상으로 전문 센터에서 단일 센터 후향적 코호트 연구를 수행하였다. 모든 환자의 수술 전 전립선 부피는 120 mL 이상이었다.

• 계층화: 환자들은 "거대(Large)" 그룹(120–200 mL, n=208)과 "초거대(Mega)" 그룹(>200 mL, n=35)으로 나누었다.
• 수술 프로토콜: 세 명의 펠로우십 수료 숙련 내시경 비뇨의학과 의사가 표준화된 en-bloc early apical release 기법을 사용하여 수술을 시행하였다. 레이저 설정은 두 가지 플랫폼(Boston Scientific MOSSE 2.0 및 QUANTA 150)에서 일관되게 2J/50Hz(적출용) 및 1.5J/20Hz(지혈용)를 사용하였다.
• 지표: 연구는 기초 인구통계학적 특성, 수술 중 파라미터(총 수술 시간, 적출 시간, 모르셀레이션 시간, 총 에너지) 및 수술 후 결과(입원 기간, 카테터 유지 기간, 합병증, 3개월 차 환자 보고 결과(PROMs))를 분석하였다.
• 효율성 정의: 주요 효율성 지표는 다음과 같다:
  • 적출 속도(Enucleation Speed): 적출된 조직 무게(g)를 적출 시간(min)으로 나눈 값.
  • 에너지 효율(Energy Efficiency): 적출된 조직 무게(g)를 총 레이저 에너지(kJ)로 나눈 값.
  • 모르셀레이션 속도(Morcellation Speed): 적출된 조직 무게(g)를 모르셀레이션 시간(min)으로 나눈 값.
  • 적출 비율(Enucleation Ratio): 적출된 조직 무게를 수술 전 전립선 부피로 나눈 값.

주요 결과

• 기초 특성: 초거대 전립선 그룹은 유의하게 높은 수술 전 PSA 수치(9.9 vs. 5.6 ng/mL, p=0.001)와 더 큰 중앙값 부피(237 mL vs. 144.5 mL)를 보였다. 연령, 동반 질환 지수 및 기초 증상 점수는 유사했다.
• 수술 시간: 총 수술 시간은 초거대 전립선 그룹에서 더 길었으나(114분 vs. 96분, p=0.003), 이는 주로 더 긴 모르셀레이션 시간(27분 vs. 15분, p<0.001)에 기인하였다. 그러나 적출 시간은 두 그룹 간에 통계적으로 유사하였으며(두 그룹 모두 59분, p=0.257), 이는 초거대 그룹의 조직량이 훨씬 더 많았음에도 불구하고 그러하였다.
• 효율성 이득:
  • 적출 속도: 초거대 전립선 그룹에서 유의하게 높았다 (2.8 g/min vs. 1.6 g/min, p<0.001).
  • 에너지 효율: 초거대 전립선 그룹에서 유의하게 높았다 (0.8 g/kJ vs. 0.5 g/kJ, p<0.001).
  • 적출 비율: 유의한 차이가 없었다 (두 그룹 모두 0.7 g/mL). 이는 효율성 향상이 불균형하게 큰 비율의 조직을 제거했기 때문이 아니라, 가용 조직을 더 빠르게 제거했기 때문임을 나타낸다.
• 수술 후 결과: 카테터 유지 기간, 배뇨 시도 실패, 30일 이내 응급실 방문, 재입원, 그리고 3개월 차 IPSS 및 MISI 점수의 개선 정도에서 그룹 간 유의한 차이는 없었다. 입원 기간은 초거대 전립선 그룹이 약간 더 길었으나(중앙값 1일 vs. 2일), 대부분의 환자는 두 그룹 모두 1일 이내에 퇴원하였다.

주요 기여
본 연구는 "초거대 전립선"(>200 mL)에서의 절차적 효율성을 거대 전립선과 비교하여 정량화한 최초의 실제 임상 근거를 제공한다. 주요 기여는 HoLEP의 효율성이 전립선 크기가 증가함에 따라 정체되거나 감소하는 것이 아니라, 오히려 개선될 수 있음을 입증한 것이다. 이 데이터는 거대한 전립선이 본질적으로 더 느리고 덜 효율적인 적출을 초래한다는 기존의 통념에 도전한다.

의의 및 주장
저자들은 HoLEP가 단순히 "크기에 관계없는(size-independent)" 것을 넘어 "크기에 의해 강화되는(size-enhanced)" 술기일 수 있다고 주장한다. 저자들은 전립선 부피가 특정 임계점(약 200 mL)을 넘어서면 수술적 성능이 향상된다고 상정한다. 논문은 다음을 시사한다:

1. 기술적 메커니즘: 더 큰 전립선은 더 뚜렷한 수술용 캡슐 및 선종-캡슐 평면을 제공하여, 지속적인 적출 모멘텀과 레이저 에너지를 조직 분리로 전환하는 더 효율적인 과정을 가능하게 할 수 있다.
2. 임상적 함의: 초거대 전립선(>200 mL)에 대한 효율성 저하나 과도한 수술적 부담에 대한 우려는 과장되었을 수 있다. 따라서 매우 큰 전립선의 경우, 크기가 개복 수술을 선택하는 주요 원인이 되는 경우라 하더라도 HoLEP를 우선적인 옵션으로 고려해야 한다.
3. 향후 방향: 저자들은 200 mL 기준점이 임상적 관례에 따른 것이라고 언급하며, 관찰된 효율성의 "변곡점"은 전립선 부피가 비선형적으로 수술 성능에 영향을 미친다는 점을 시사한다고 밝혔다. 또한 이 임계점을 정교화하기 위해 연속 모델링을 사용하는 향후 연구를 촉구하였다.

본 논문은 회고적 단일 센터 연구라는 점과 두 가지 서로 다른 레이저 플랫폼을 사용했다는 한계를 인정하면서도, 연구 전반에 걸쳐 표준화된 기법과 설정이 유지되었음을 강조하며 신중한 어조를 유지하였다.