HoLEP for Large and Mega Glands: Real-World Outcomes and Evidence of Size-Enhanced Efficiency

Resumo Técnico: HoLEP para Glândulas Grandes e Megaglandulares

Definição do Problema
Embora a Enucleação da Próstata com Holmium Laser (HoLEP) seja estabelecida como um tratamento independente de tamanho para a Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP), próstatas que excedem 200 mL — denominadas "megaglandes" — são tradicionalmente vistas como tecnicamente desafiadoras. Preocupações relativas ao aumento da vascularização, planos de dissecção difíceis, limitações de alcance do instrumental e redução da eficiência procedimental frequentemente levam os clínicos a preferir a prostatectomia simples aberta ou robótica para esses volumes extremos. Embora a literatura prévia confirme a segurança e a viabilidade do HoLEP em próstatas grandes, há uma carência de dados quantitativos sobre métricas de eficiência procedimental (como velocidade de enucleação e utilização de energia) especificamente na coorte de "megaglandes" (>200 mL) em comparação com glândulas grandes (120–200 mL).

Metodologia
Os autores realizaram um estudo de coorte retrospectivo de centro único em um centro de referência terciária envolvendo 243 pacientes submetidos ao HoLEP entre janeiro de 2021 e junho de 2025. Todos os pacientes apresentavam volumes prostáticos pré-operatórios ≥120 mL.

• Estratificação: Os pacientes foram divididos em dois grupos: "Grande" (120–200 mL, n=208) e "Mega" (>200 mL, n=35).
• Protocolo Cirúrgico: Os procedimentos foram realizados por três endourologistas com treinamento de especialização (fellowship) utilizando uma técnica padronizada de liberação apical precoce en bloc. As configurações do laser foram consistentes em duas plataformas (Boston Scientific MOSES 2.0 e QUANTA 150), utilizando 2J/50Hz para enucleação e 1.5J/20Hz para hemostasia.
• Métricas: O estudo analisou demografia basal, parâmetros intraoperatórios (tempo operatório, tempo de enucleação, tempo de morcelação, energia total) e desfechos pós-operatórios (tempo de permanência hospitalar, duração do cateter, complicações, PROMs de 3 meses).
• Definições de Eficiência: As principais métricas de eficiência incluíram:
  • Velocidade de Enucleação: Peso do tecido enucleado (g) dividido pelo tempo de enucleação (min).
  • Eficiência de Energia: Peso do tecido enucleado (g) dividido pela energia total do laser (kJ).
  • Velocidade de Morcelação: Peso do tecido enucleado (g) dividido pelo tempo de morcelação (min).
  • Razão de Enucleação: Peso do tecido enucleado dividido pelo volume prostático pré-operatório.

Principais Resultados

• Características Basais: O grupo da megaglande apresentou níveis de PSA pré-operatório significativamente mais altos (9,9 vs. 5,6 ng/mL, p=0,001) e volumes medianos maiores (237 mL vs. 144,5 mL). Idade, índice de comorbidade e escores de sintomas basais foram comparáveis.
• Tempo Operatório: O tempo operatório total foi mais longo para as megaglandes (114 min vs. 96 min, p=0,003), impulsionado principalmente por tempos de morcelação mais longos (27 min vs. 15 min, p<0,001). No entanto, o tempo de enucleação foi estatisticamente semelhante entre os grupos (59 min para ambos, p=0,257), apesar do volume de tecido significativamente maior no grupo mega.
• Ganhos de Eficiência:
  • Velocidade de Enucleação: Significativamente maior no grupo da megaglande (2,8 g/min vs. 1,6 g/min, p<0,001).
  • Eficiência de Energia: Significativamente maior no grupo da megaglande (0,8 g/kJ vs. 0,5 g/kJ, p<0,001).
  • Razão de Enucleação: Sem diferença significativa (0,7 g/mL para ambos), indicando que o ganho de eficiência não se deveu à remoção de uma fração desproporcionalmente maior da glândula, mas sim à remoção mais rápida do tecido disponível.
• Desfechos Pós-operatórios: Não houve diferenças significativas entre os grupos na duração do cateter, falhas em testes de micção, visitas à emergência em 30 dias, readmissões ou melhorias nos escores IPSS e MISI de 3 meses. O tempo de permanência hospitalar foi ligeiramente maior para as megaglandes (mediana de 1 vs. 2 dias), embora a maioria dos pacientes em ambos os grupos tenha recebido alta em um dia.

Principais Contribuições
Este estudo fornece a primeira evidência do mundo real quantificando a eficiência procedimental em "megaglandes" (>200 mL) em comparação com glândulas grandes. A principal contribuição é a demonstração de que a eficiência do HoLEP não estagna nem declina com o aumento do volume prostático; pelo contrário, parece melhorar. Os dados desafiam o senso comum de que glândulas maiores resultam inerentemente em enucleação mais lenta e menos eficiente.

Significância e Alegações
Os autores alegam que o HoLEP pode ser um procedimento "potencializado pelo tamanho" (size-enhanced) em vez de meramente "independente do tamanho". Eles postulam que, à medida que o volume prostático aumenta além de um certo limiar (aproximadamente 200 mL), o desempenho cirúrgico melhora. O artigo sugere que:

1. Mecanismo Técnico: Glândes maiores podem oferecer cápsulas cirúrgicas e planos adenoma-cápsula mais distintos, permitindo a manutenção do ímpeto de enucleação e uma tradução mais eficiente da energia do laser em separação de tecido.
2. Implicação Clínica: As preocupações relativas à diminuição da eficiência ou ao excesso de carga operatória para próstatas >200 mL podem estar exageradas. O HoLEP deve ser considerado uma opção preferencial sobre a prostatectomia simples aberta ou robótica para próstatas muito grandes, mesmo nos casos em que o tamanho é o principal fator para a escolha da cirurgia aberta.
3. Direção Futura: Os autores observam que o ponto de corte de 200 mL foi baseado na convenção clínica, mas o "ponto de inflexão" observado na eficiência sugere que o volume prostático influencia o desempenho cirúrgico de maneira não linear. Eles pedem estudos futuros usando modelagem contínua para refinar esse limiar.

O artigo mantém um tom modesto, reconhecendo limitações como seu desenho retrospectivo, de centro único, e o uso de duas plataformas de laser diferentes, enfatizando que técnicas e configurações padronizadas foram mantidas durante todo o estudo.