Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Mean Platelet Volume in Relation to Pressure Ulcer Stages in a Palliative Care Unit: A Retrospective Single-Center Study

기술 요약: 완화 의료 병동 내 욕창 단계와 호중구 대 림프구 비율(NLR) 및 평균 혈소판 용적(MPV)의 관계

문제 제기
욕창(PU)은 완화 의료 분야에서 중요한 질병 부담의 원인이 되나, 특히 역학적 기술이 미흡한 비종양 환자군에서는 그 양상이 잘 알려져 있지 않다. 호중구 대 림프구 비율(NLR)과 평균 혈소판 용적(MPV)은 중환자실에서 욕창 발생을 평가하는 데 사용되는 검증된 저비용 염증 지표이지만, 비종양 완화 의료 코호트 내에서의 욕창 단계와의 관련성은 아직 확립되지 않았다. 입원 시점의 혈액학적 지표가 기존 욕창의 중증도(단계)와 상관관계가 있는지, 혹은 말기 질환, 심각한 부동성 및 기능 장애를 가진 환자들에게서 욕창의 존재를 예측할 수 있는지에 대한 결정적인 공백이 존재한다.

연구 방법
본 연구는 2022년 1월 1일부터 2025년 1월 1일 사이에 Zonguldak Atatürk 국립 병원에서 수행된 단일 센터 회고적 연구이다. 본 연구는 STROBE 가이드라인과 헬싱키 선언을 준수하였다.

• 코호트: 348명의 선별 입원 환자 중, 암 자체 및 치료로 인한 혈액학적 교란 요인(예: 림프구 감소증, 골수 억제)을 제거하기 위해 활성 악성 종양 환자 99명을 제외하였다. 최종 분석 코호트는 249명의 비종양 완화 의료 입원 환자로 구성되었다.
• 데이터 수집: 입원 시의 전체 혈구 계산(CBC) 결과를 사용하여 NLR, MPV, 혈소판 대 림프구 비율(PLR) 및 전신 면역-염증 지수(SII)를 산출하였다. 임상 변수로는 연령, 성별, 재원 기간, 동반 질환, 카르노프스키 수행 능력(KPS) 및 브레이든 위험 평가 척도 점수를 포함하였다.
• 욕창 평가: 담당 의사가 EPUAP/NPIAP 기준에 따라 욕창 단계를 분류하였다(1~4단계). 상처는 "입원 시 존재(present on admission)" 또는 "병원 획득형(hospital-acquired)"으로 분류하였다.
• 통계 분석: 주요 분석에서는 Kruskal–Wallis 검정과 Spearman 상관계수를 사용하여 NLR/MPV와 욕창 단계 간의 관계를 조사하였다. 이차 분석에서는 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 욕창 존재와 관련된 요인을 식별하였고, 병원 획득형 욕창에 대한 사건 발생 시간 분석을 위해 Cox 비례 위험 모델을 사용하였다. 사전 검정력 계산은 수행되지 않았으나, 사후 분석 결과 $|r| \ge 0.28$인 Spearman 상관관계를 탐지하기 위한 80%의 검정력을 확보하였다.

주요 결과

• 유병률 및 역학: 욕창의 점 유병률은 40.2%(100/249)였다. 단계가 구분된 욕창의 분포는 1단계(19.0%), 2단계(61.0%), 3단계(17.0%), 4단계(3.0%)였다. 주목할 점은 3단계 상처의 94.1%, 4단계 상처의 100%가 입원 시 존재했던 반면, 1단계 상처의 94.7%, 2단계 상처의 70.5%는 병원에서 획득된 것이었다.
• 지표-단계 관계 (주요 분석): NLR과 MPV 모두 욕창 단계에 따라 유의미한 차이를 보이지 않았다(NLR의 경우 Kruskal–Wallis $p=0.521$, MPV의 경우 $p=0.878$). Spearman 상관관계는 미미하고 유의하지 않았다(NLR $r = -0.109$, MPV $r = -0.068$). 해당 지표들은 심부 상처(34단계)와 표재성 상처(12단계)를 구분하는 데 실패하였다(NLR AUC 0.43, MPV AUC 0.44).
• 욕창 존재와 관련된 요인 (이차 분석): 다변량 로지스틱 회귀 분석에서 낮은 브레이든 점수(OR 0.677), 낮은 KPS(OR 0.960), 긴 재원 기간(OR 1.045)이 욕창 존재와 독립적으로 연관되어 있었다. 조정 후, NLR과 MPV는 욕창 존재와 독립적인 연관성을 보이지 않았다($p=0.48$ 및 $p=0.14$).
• 사망률: 30일 사망률은 14.1%였으며, 이는 고령 및 낮은 기능 상태와 관련이 있었으나, 욕창 존재, NLR 또는 MPV와는 관련이 없었다.

의의 및 주장
본 논문은 자신의 결과(지표와 단계 간의 연관성 없음)를 '무효한 연관성(null association)'의 증거라기보다 **'결론을 내릴 수 없는 상태(inconclusive)'**로 해석해야 한다고 명시하며 신중하게 결론을 내리고 있다. 저자들은 근본적인 방법론적 한계를 지적하였다. 의뢰 기반의 완화 의료 병동에서는 심각한 단계의 욕창이 거의 예외 없이 기존에 존재하던 상처라는 점이다. 따라서 입원 시의 NLR과 MPV는 특정 상처 단계에 대한 염증 반응이라기보다는, 누적된 사전 의뢰 시점의 전신적 부담(만성 감염, 영양 불량, 부동성)을 반영한다. 이러한 "상처 기원/단계 혼란(wound-origin/stage confound)"은 이 환경에서 입원 시 지표를 통해 욕창의 중증도를 소급적으로 결정하는 것을 해석 불가능하게 만든다.

본 연구의 주요 기여는 다음과 같다:

1. 역학적 특성화: 비종양 완화 의료 인구에서 욕창 유병률(40.2%)에 대한 데이터를 제공하고, 기존 상처(입원 시)와 발생 상처(병원 획득형)를 구분하였다.
2. 방법론적 통찰: 의뢰 기반 완화 의료의 구조적 특성(기존의 만성 상처를 가진 환자를 받는 형태)으로 인해, 입원 시 생체 지표를 사용하여 욕창의 중증도를 소급적으로 평가하는 것이 불가능함을 강조하였다.
3. 임상적 상관관계 확인: 브레이든 및 카르노프스키 점수와 같은 임상적 위험 척도 및 뇌졸중 병력이 욕창 존재의 실행 가능한 상관관계임을 확인한 반면, 염증 지표(NLR, MPV)는 조정 후 독립적인 유용성을 보이지 않았다.

저자들은 NLR이나 MPV가 욕창의 중증도를 추적할 수 있는지 여부는 병원 획득형 욕창에 국한된 전향적 연구와 상처 발생 시점의 지표 측정, 그리고 충분한 수의 심부 단계 상처 등록이 이루어져야만 해결될 수 있는 미결 과제로 남겨두고 있다.