Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Mean Platelet Volume in Relation to Pressure Ulcer Stages in a Palliative Care Unit: A Retrospective Single-Center Study

Resumo Técnico: Relação entre a Razão Neutrófilo-Linfócito e o Volume Médio de Plaquetas com os Estágios de Úlceras por Pressão em uma Unidade de Cuidados Paliativos

Definição do Problema
As úlceras por pressão (UPs) representam uma fonte significativa de morbidade em cuidados paliativos, particularmente em populações não oncológicas, onde a epidemiologia permanece mal descrita. Embora a razão neutrófilo-linfócito (RNL) e o volume médio de plaquetas (VMP) sejam marcadores de inflamação sistêmica de baixo custo, estabelecidos para avaliar o desenvolvimento de UP em cuidados intensivos, sua utilidade para o estadiamento de UPs em coortes de cuidados paliativos não oncológicos é não estabelecida. Existe uma lacuna crítica em compreender se esses marcadores hematológicos de admissão se correlacionam com a gravidade (estágio) das úlceras existentes ou predizem sua presença em pacientes com doença terminal avançada, imobilidade profunda e comprometimento funcional.

Metodologia
Este foi um estudo retrospectivo, de centro único, realizado no Hospital Estadual Zonguldak Atatürk entre 1 de janeiro de 2022 e 1 de janeiro de 2025. O estudo aderiu às diretrizes STROBE e à Declaração de Helsinki.

• Coorte: De 348 admissões triadas, 99 pacientes com neoplasia ativa foram excluídos para eliminar o confundimento hematológico (ex: linfopenia, mielossupressão) intrínseco ao câncer e seu tratamento. A coorte analítica final consistiu em 249 pacientes internados em cuidados paliativos não oncológicos.
• Coleta de Dados: Hemogramas de admissão foram utilizados para calcular RNL, VMP, razão plaqueta-linfócito (RPL) e índice de inflamação sistêmica (IIS). As variáveis clínicas incluíram idade, sexo, tempo de permanência, comorbidades, Índice de Desempenho de Karnofsky (KPS) e escores da Escala de Avaliação de Risco de Braden.
• Avaliação de UP: As UPs foram estagiadas pelo médico assistente utilizando os critérios EPUAP/NPIAP (Estágios I–IV). As feridas foram classificadas como "presentes na admissão" ou "adquiridas no hospital".
• Análise Estatística: A análise primária examinou a relação entre RNL/VMP e o estágio da UP usando o teste de Kruskal–Wallis e correlação de Spearman. As análises secundárias utilizaram regressão logística multivariável para identificar fatores associados à presença de UP e modelos de riscos proporcionais de Cox para análise de tempo até o evento de UPs adquiridas no hospital. Não foi realizado cálculo de poder a priori; a análise post-hoc indicou 80% de poder para detectar uma correlação de Spearman de $|r| \ge 0,28$.

Resultos Principais

• Prevalência e Epidemiologia: A prevalência pontual de UPs foi de 40,2% (100/249). Entre as úlceras estagiadas, a distribuição foi: Estágio I (19,0%), Estágio II (61,0%), Estágio III (17,0%) e Estágio IV (3,0%). Notavelmente, 94,1% das feridas de Estágio III e 100% das de Estágio IV estavam presentes na admissão, enquanto 94,7% das de Estágio I e 70,5% das de Estágio II foram adquiridas no hospital.
• Relação Marcador-Estágio (Análise Primária): Nem a RNL nem o VMP diferiram significativamente entre os estágios de UP (Kruskal–Wallis $p=0,521$ para RNL; $p=0,878$ para VMP). As correlações de Spearman foram negligenciáveis e não significativas ($r = -0,109$ para RNL; $r = -0,068$ para VMP). Os marcadores falharam em discriminar feridas profundas (Estágios III–IV) de superficiais (Estágios I–II) (AUC 0,43 para RNL; 0,44 para VMP).
• Fatores Associados à Presença de UP (Análise Secundária): Na regressão logística multivariável, escores de Braden mais baixos (OR 0,677), KPS mais baixo (OR 0,960) e maior tempo de permanência (OR 1,045) foram independentemente associados à presença de UP. Após o ajuste, nem a RNL nem o VMP foram independentemente associados à presença de UP ($p=0,48$ e $p=0,14$, respectivamente).
• Mortalidade: A mortalidade em 30 dias foi de 14,1% e foi associada à idade avançada e ao menor status funcional, mas não à presença de UP, RNL ou VMP.

Significância e Alegações
O artigo enquadra explicitamente seus achados com cautela, argumentando que o resultado primário (ausência de associação entre marcadores e estágio) deve ser interpretado como inconclusivo, em vez de evidência de uma associação nula. Os autores identificam uma limitação metodológica fundamental: em unidades de cuidados paliativos baseadas em encaminhamento, as úlceras de estágio avançado são quase exclusivamente pré-existentes. Consequentemente, a RNL e o VMP de admissão refletem a carga sistêmica cumulativa pré-encaminhamento (infecção crônica, desnutrição, imobilidade) em vez da resposta inflamatória ao estágio específico da ferida. Este "confundimento de origem/estágio da ferida" torna os estudos transversais de marcadores de admissão ininterpretáveis para determinar as relações marcador-estágio neste cenário.

As principais contribuições do estudo são:

1. Caracterização Epidemiológica: Fornecer dados sobre a prevalência de UP (40,2%) em uma população de cuidados paliativos não oncológica, distinguindo entre feridas prevalentes (admissão) e incidentes (adquiridas no hospital).
2. Insight Metodológico: Destacar que a natureza estrutural dos cuidados paliativos baseados em encaminhamento (receber pacientes com feridas crônicas pré-existentes) impede o uso de biomarcadores de admissão para avaliar a gravidade da ferida retrospectivamente.
3. Correlatos Clínicos: Confirmar que medidas de risco clínico (escores de Braden e Karnofsky) e histórico de acidente vascular cerebral são correlatos acionáveis para a presença de UP, enquanto marcadores inflamatórios (RNL, VMP) não mostraram utilidade independente após o ajuste.

Os autores concluem que se a RNL ou o VMP acompanham a gravidade da UP permanece uma questão aberta que só poderá ser resolvida por estudos prospectivos restritos a úlceras adquiridas no hospital, com medição de marcadores no início da ferida e recrutamento adequado de feridas de estágio profundo.