Z "-shaped osteotomy combined with locking plate internal fixation: A precise surgical technique for shoulder narrowing in transgender women.

기술 요약: 트랜스젠더 여성의 어깨 너비 축소를 위한 "Z"자형 골절술 및 잠금 플레이트 내고정술

문제 제기
트랜스젠더 여성(MtF)은 쇄골 길이에 의해 결정되는 이차 성징인 넓은 어깨로 인해 성별 불쾌감(gender dysphoria)을 빈번하게 경험한다. 호르몬 요법은 연부 조직의 분포를 변화시킬 수는 있으나, 골단판 폐쇄 후 확립된 골격 치수를 되돌릴 수는 없으므로 어깨 너비는 변하지 않은 채 남게 된다. 현재의 수술 문헌에는 선택적 쇄골 단축술을 위한 표준화된 프로토콜이 부족하며, 기존 연구들은 주로 미용적 여성화보다는 외상 치료나 병적 교정에 집중되어 있다. 연부 조직 절차만으로는 어깨 너비를 근본적으로 변화시키기에 불충분하다고 판단되어 골성 골절술(bony osteotomy)이 필요하다. 그러나 단축의 안전한 한계, 최적의 골절술 기하학적 구조, 그리고 생체 역학적 안정성 및 기능 보존을 보장하기 위한 표준화된 기술에 대해서는 아직 충분히 연구되지 않았다.

연구 방법
본 연구는 쓰촨 현대 병원에서 표준화된 수술 프로토콜을 시행받은 46명의 트랜스젠더 여성 환자(18~45세)를 대상으로 한 회고적 분석을 제시한다.

• 선정 및 제외 기준: 환자들은 명확한 성 정체성, 정상적인 응고 기능, 적절한 쇄골 형태를 기준으로 선정되었다. 활성 자가면역 질환, 조절되지 않는 당뇨병, 심한 골다공증, 이전 방사선 조사 또는 이전 외상으로 인한 유의미한 해부학적 변이가 있는 경우 제외되었다.
• 수술 기법:
  1. 마취 및 절개: 국소 침윤 마취(에피네프린을 첨가한 리도카인) 하에 양측 쇄골 중간 부위에 횡절개(3~3.5cm)를 시행하였다.
  2. 골절술: 전동 시스템을 사용하여 쇄골의 상단 및 하단 레벨 모두에서 "Z"자형 골절술을 시행하였다.
  3. 절제: 단축을 달성하기 위해 근위 및 원위 골편 각각에서 약 1.0cm를 절제하였다.
  4. 고정: 각 측면에 5개의 나사를 사용하는 6구멍 잠금 플레이트를 사용하여 내부 고정을 수행하였다. 수술 중 영상을 통해 정렬을 확인하였다.
  5. 봉합: 하드웨어 위로 연부 조직이 잘 덮이도록 층별 봉합을 실시하였으며, 이어서 피내 및 외부 피부 봉합을 진행하였다.
  6. 수술 후 프로토콜: 환자들은 2주 동안 쇄골 스트랩을 착용하였으며, 이후 점진적인 수동 및 능동 재활을 수행하였다. 내부 고정물 제거는 골 치유가 방사선학적으로 확인된 12개월 후에 예정되었다.
• 평가: 결과는 안전성 모니터링(감염, 불유합, 신경혈관 손상), 형태적 변화(어깨 너비), 기능 점수(Constant-Murley), 흉터 평가(Vancouver Scar Scale), 환자 만족도(VAS)를 통해 평가되었다. 통계 분석에는 t-검정, Spearman의 순위 상관계수, 다중 선형 회귀 및 Pearson 상관관계가 사용되었다.

주요 기여

• 표준화된 프로토콜: 본 연구는 젠더 확정 목적의 어깨 너비 축소에 특화된, "Z"자형 골절술과 잠금 플레이트 고정을 결합한 구체적이고 재현 가능한 수술 기법을 소개한다.
• 생체 역학적 혁신: "Z"자형 설계를 활용함으로써 뼈 끝 사이의 접촉 표면적을 넓히고 전단 응력(shear stress)을 분산시켜, 전통적인 선형 골절술에 비해 회전 및 전단 안정성을 이론적으로 향상시킨다.
• 연부 조직 관리: 본 프로토콜은 내부 고정물과 피하 조직 사이에 생물학적 장벽을 형성하는 층별 연부 조직 재건을 강조하며, 이를 통해 비후성 흉터 및 하드웨어 노출를 방지하는 것을 목표로 한다.
• 정량적 형태 모델링: 본 연구는 골절술 길이와 어깨 너비 감소 사이의 관계를 정량화하여, 양측 2.0cm 절제가 약 2.9cm의 어깨 너비 감소를 가져오는 비선형 증폭 효과를 식별하였다.

결과

• 안전성: 46명의 환자 모두 성공적인 골 치유를 달성하였다. 감염, 불유합, 상완신경총 손상 또는 고정 실패와 같은 심각한 합병증은 관찰되지 않았다.
• 형태적 결과: 어깨 너비는 수술 전 평균 39.90 ± 2.40 cm에서 수술 후 37.01 ± 2.14 cm로 유의하게 감소하였으며, 이는 평균 2.90 ± 0.41 cm의 감소를 나타낸다 (P < 0.001).
• 기능 및 미용 점수:
  • 환자 만족도는 평균 9.09/10점이었다.
  • Constant-Murley 어깨 관절 기능 점수는 평균 95.5/100점이었다.
  • Vancouver Scar Scale 점수는 평균 1점으로, 흉터 과증식 사례는 없었다.
  • 모든 영상 평가 결과는 '우수(excellent)'로 평가되었다.
• 통계적 상관관계: 다중 선형 회귀 분석을 통해 수술의 독립적인 효과를 확인하였다. Pearson 상관관계 분석 결과, 어깨 너비 감소 정도와 환자 만족도 사이에 강한 양의 상관관계(|r| > 0.7)가 있음이 밝혀졌다. 혼란 변수들은 결과와 약한 상관관계를 보여, 다양한 환자 프로필 전반에 걸친 안정성을 시사하였다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 트랜스젠더 여성을 위한 쇄골 단축술로서 "Z"자형 골절술과 잠금 플레이트 고정을 결합한 표준화된 방식에 대한 첫 번째 체계적 평가를 제공한다고 주장한다. 이 절차는 생체 역학적 안정성과 미용적 요구를 성공적으로 균형 있게 맞추어, 어깨 관절 기능을 보존하면서 어깨 너비를 크게 줄이는 안전하고 효과적인 방법으로 제시된다. 저자들은 이 기술이 성인기 골격 고정이라는 생물학적 장벽을 극복하여, 호르몬 요법만으로는 불충분한 젠더 확정의 신뢰할 수 있는 옵션을 제공한다고 주장한다.

본 연구는 이 기술이 생체 역학적 안정성과 미용적 요구 사이의 균형을 성공적으로 유지하면서 어깨 관절 기능을 보존하는 동시에 어깨 너비를 유의미하게 감소시킨다고 단언한다. 저자들은 이 절차가 젠더 확정 케어의 중요한 공백을 메워 성별 불쾌감을 줄이고 삶의 질을 개선할 수 있다고 결론짓는다. 다만, 저자들은 단일 센터의 회고적 연구라는 점, 표본 크기가 46명이라는 점, 추적 관찰 기간이 6~20개월이라는 점 등 한계점을 겸허히 인정하였다. 따라서 장기적인 이점을 확인하고 개별화된 골절술 계획을 정교화하기 위해 장기 추적 관찰을 포함한 향후 다기관 무작위 대조 시험이 필요하다고 명시하였다.