Z "-shaped osteotomy combined with locking plate internal fixation: A precise surgical technique for shoulder narrowing in transgender women.

技術要約：「Z」型骨切り術とロッキングプレート内固定を用いたトランスジェンダー女性の肩幅縮小術

問題提起
トランスジェンダー女性（MtF）は、鎖骨の長さによって決定される二次性徴である広い肩幅により、ジェンダー・ディスフォリア（性別違和）を悪化させることが頻繁にある。ホルモン療法は軟部組織の分布を変化させることはできるが、骨端線の閉鎖後に確立された骨格寸法を逆転させることはできず、肩幅は変化しないままとなる。既存の外科的文献は、選択的な鎖骨短縮のための標準化されたプロトコルを欠いており、既存の研究は主に整形外科的治療や病理的矯正に焦点を当てており、審美的なフェミニゼーション（女性化）を目的としたものではない。軟部組織の手技では肩幅を根本的に変えるには不十分であるため、骨切除が必要となる。しかし、安全な短縮限界、最適な骨切り形状、およびバイオメカニカルな安定性と機能維持を確保するための標準化された手法については、未だ十分に調査されていない。

方法論
本研究は、四川現代病院において標準化された外科プロトコルを受けた46名のトランスジェンダー女性患者（18〜45歳）の回顧的分析を提示する。

• 選択および除外基準： 明確な性自認、正常な凝固能、および適切な鎖骨形態を持つ患者を選択した。除外基準は、活動性の自己免疫疾患、コントロール不良の糖尿病、重度の骨粗鬆症、既往の放射線照射、または過去の外傷による重大な解剖学的変形を含むものとした。
• 手術手技：
  1. 麻酔および切開： 両側鎖骨の中央部に対して、局所浸潤麻酔（リドカインとエピネフリン）を用い、横切開（3〜3.5 cm）を行った。
  2. 骨切り： パワーシステムを用い、鎖骨の上部および下部の両レベルに対して「Z」型骨切りを実施した。
  3. 切除： 短縮を実現するため、近位および遠位の骨片からそれぞれ約1.0 cmを切除した。
  4. 固定： 各側に5本のスクリューを用いた6穴ロッキングプレートを用いて内固定を行った。術中画像によりアライメントを確認した。
  5. 閉鎖： ハードウェア上の軟部組織被覆を確実にするため層状縫合を行い、続いて皮下および皮膚の外層縫合を行った。
  6. 術後プロトコル： 2週間は鎖骨ストラップを着用し、その後、段階的な他動および自動リハビリテーションを行った。内固定の抜去は、放射線学的確認に基づき、骨癒合後12ヶ月目に予定した。
• 評価： アウトカムは、安全性モニタリング（感染、偽関節、神経血管損傷）、形態学的変化（肩幅）、機能スコア（Constant-Murley）、瘢痕評価（Vancouver Scar Scale）、および患者満足度（VAS）を通じて評価された。統計解析には、t検定、Spearmanの順位相関係数、多重線形回帰、およびPearson相関係数を用いた。

主要な貢献

• 標準化されたプロトコル： 本研究は、ジェンダー肯定のための肩幅縮小に特化した、「Z」型骨切りとロッキングプレート固定を組み合わせた特定の再現可能な手術手技を導入している。
• バイオメカニカルな革新： 「Z」型デザインを採用することで、骨端間の接触面積を増加させ、せん断応力を分散させている。これにより、従来の直線的な骨切りと比較して、回転およびせん断に対する安定性を高めることが理論的に可能となる。
• 軟部組織管理： 本プロトコルは、内固定物と皮下組織の間に生物学的な障壁を作るための層状の軟部組織再建を強調しており、肥厚性瘢痕やハードウェアの露出を防ぐことを目的としている。
• 定量的形態モデリング： 本研究は、骨切り長と肩幅減少の関係を定量化し、2.0 cmの両側切除が約2.9 cmの肩幅減少をもたらすという非線形な増幅効果を特定した。

結果

• 安全性： 46名全員が骨癒合に成功した。感染、偽関節、腕神経叢損傷、または固定失敗などの深刻な合併症は観察されなかった。
• 形態学的アウトカム： 肩幅は術前の平均39.90 ± 2.40 cmから術後37.01 ± 2.14 cmへと有意に減少し、平均2.90 ± 0.41 cmの減少を示した（P < 0.001）。
• 機能および審美的スコア：
  • 患者満足度は平均9.09/10であった。
  • Constant-Murley肩関節機能スコアの平均は95.5/100であった。
  • Vancouver Scar Scaleのスコアは平均1点であり、瘢痕増殖の事例は認められなかった。
  • すべての画像評価は「優（excellent）」と判定された。
• 統計的相関： 多重線形回帰により、本手術の独立した有効性が確認された。Pearson相関分析では、肩幅の減少度合いと患者満足度の間に強い正の相関（|r| > 0.7）が認められた。交絡因子との相関は弱く、異なる患者プロファイル間での安定性が示唆された。

意義および主張
著者らは、本研究がトランスジェンダー女性における鎖骨短縮のための、標準化された「Z」型骨切りとロッキングプレート固定を組み合わせた最初の体系的な評価を提供すると主張している。この手技は、成人期における骨格による生物学的な障壁を克服するための、安全かつ効果的な方法として提示されており、ホルモン療法では不十分な場合のジェンダー肯定のための信頼できる選択肢となる。

本研究は、この技術がバイオメカニカルな安定性と審美的なニーズを両立させ、肩関節の機能を維持しながら肩幅を大幅に減少させることに成功したと主張している。著者らは、この手技がジェンダー肯定ケアにおける重要なギャップを埋め、ジェンダー・ディスフォリアを軽減し、QOL（生活の質）を向上させる可能性があると結論づけている。ただし、論文内では、単一施設による回顧的研究であること、サンプルサイズが46名であること、および追跡期間が6〜20ヶ月であることを限界として謙虚に認めている。したがって、著者らは、長期的な利益を確認し、個別化された骨切り計画を精緻化するために、長期追跡を伴う多施設共同ランダム化比較試験が必要であると述べている。