Analysis of Factors Influencing the Utilization and Future Intentions of Professional Postpartum Exercise Rehabilitation Services: A Cross-Sectional Study Using Hierarchical Analysis and Firth Logistic Regression

기술 요약: 전문 산후 운동 재활 서비스의 이용 및 향후 이용 의도에 영향을 미치는 요인 분석

1. 문제 제기

임상 지침은 산후 회복을 위한 신체 활동을 권장하고 운동 중재의 비용 효율성을 뒷받침하는 근거가 존재함에도 불구하고, 전문적인 산후 운동 재활 서비스의 실제 이용률은 여전히 낮다. 이러한 서비스 접근성에는 상당한 사회경제적 격차가 존재한다. 또한, "효과적인 중재(interventions)"의 가용성과 "효과적인 서비스(services)"의 전달 사이에는 체계적인 간극이 존재하며, 이는 전통적인 "산후조리(confinement)" 관습과 현대적 재활 개념 사이의 충돌로 인해 더욱 심화된다. 기존 문헌은 주로 인구 집단 수준의 분석에 의존하고 있어, 사회경제적 집단 간의 이질성을 체계적으로 탐구하거나 실제 서비스 이용과 향후 이용 의도의 서로 다른 동인을 동시에 조사하는 데 한계가 있다. 본 연구는 Andersen의 의료 이용 모델을 이론적 틀로 활용하여, 행동과 의도 모두의 결정 요인을 조사함으로써 이러한 공백을 메우고자 한다.

2. 연구 방법론

연구 설계 및 데이터 수집:
본 연구는 2025년 6월부터 2026년 1월 사이에 수행된 다기관 단면 조사 설계 방식을 채택하였다. 편의 추출법(convenience sampling)을 사용하여 모자 보건 병원, 지역 사회 병원 및 온라인 플랫폼(예: WeChat)에서 임신 또는 산후 여성 1,059명(18~50세)을 모집하였다. 본 연구는 닝샤 대학교 기술 윤리 위원회의 승인을 받았다(No. 24BTY043).

변수 및 조작적 정의:
Andersen 모델에 근거하여 독립 변수를 다음과 같이 분류하였다:

• 성향 요인(Predisposing Factors): 인지 점수(산후 운동의 이점에 대한 인식, 0–9점).
• 가능 요인(Enabling Factors): 장벽 점수(비용, 거리, 육아 부재 등 인지된 구조적 장애물, 0–10점).
• 욕구 요인(Need Factors): 요구 점수(해결해야 할 특정 건강 문제 및 향후 이용 가능성).
• 인구통계학적 특성: 교육 수준, 소득, 거주 지역, 출산 횟수, 직업, 수유 형태, 주거 형태.

종속 변수:

1. 서비스 이용(Service Utilization): 전문적인 산후 운동 재활을 구매하거나 경험했는지 여부를 나타내는 이분 변수(예/아니오).
2. 향후 의도(Future Intention): 5점 척도의 가능성을 바탕으로 도출된 서열 변수(3개 범주: 매우 긍정적, 어느 정도 긍정적, 긍정적이지 않음).

통계 분석:

• 분리 현상 처리: 데이터의 완전 또는 준완전 분리(separation) 발생에 대응하기 위해, 전통적인 로지스틱 회귀 대신 이분형 결과에 대해 **Firth 페널티 우도 로지스틱 회귀(Firth penalized likelihood logistic regression)**를 사용하였다.
• 서열 회귀: 향후 의도에 대해서는 순서형 로지스틱 회귀 모델을 사용하였으며, Brant 테스트를 통해 평행선 가설을 검증하였다.
• 층화 분석: 이질성을 조사하기 위해 교육 수준, 소득 수준, 거주 지역별로 층화 분석을 실시하였다.
• 민감도 분석: 다른 예측 요인의 강건성을 평가하기 위해 장벽 점수 변수를 제외한 모델을 재실행하였다.

3. 주요 결과

서비스 이용의 결정 요인 (실제 행동):

• 산후 단계: 이것이 주요 예측 변수였다. 산후 기간(12개월 이하: OR=12.34; 12개월 초과: OR=58.05)의 여성은 임신 중인 여성에 비해 서비스를 이용할 가능성이 유의하게 높았다.
• 구조적 장벽: 장벽 점수는 이용과 강력하고 유의미한 음의 상관관계를 보였다(OR=0.0004). 보고된 장벽이 하나씩 추가될 때마다 서비스 이용 가능성은 급격히 감소했다.
• 주거 형태: 부부 단독 가구로 생활하는 것은 이용과 음의 상관관계가 있었다(OR=0.34).
• 인지적 요인: 전체 모델에서 인지 점수와 요구 점수는 실제 이용과 유의미한 독립적 연관성을 보이지 않았다. 그러나 장벽을 제외한 민감도 분석에서는 인지 점수(OR=1.19)와 교육 수준(OR=1.45)이 유의미한 정적 예측 변수가 되었다.

향후 의도의 결정 요인:

• 인지 및 교육적 요인: 높은 인지 점수(OR=1.19)와 높은 교육 수준(OR=1.55)은 향후 서비스 이용 의도와 정적 상관관계가 있었다.
• 장벽 및 위치: 높은 장벽 점수(OR=0.77)와 교외 또는 원격지에 거주하는 것(OR=0.46–0.56)은 향후 의도와 음의 상관관계가 있었다.
• 산후 단계: 실제 이용과 달리, 산후 단계는 다변량 모델에서 향후 의도를 유의하게 예측하지 못했다.

층화 분석 결과:

• 장벽의 일관성: 장벽 점수는 모든 하위 집단(교육, 소득, 거주 지역)에서 일관되게 유의미한 음의 효과를 나타냈다.
• 지역적 이질성: 원격 교외/농촌 지역에서는 인지 점수가 이용의 유의미한 정적 예측 변수가 되었으나(OR=1.47), 핵심 도시 지역에서는 이러한 효과가 관찰되지 않았다. 이는 자원이 제한된 환경에서는 인식이 더 뚜렷한 역할을 할 수 있음을 시사하지만, 여전히 구조적 장벽에 의해 크게 억제되어 있음을 보여준다.
• 산후 효과: 산후 단계가 이용에 미치는 정적 효과는 모든 사회경제적 계층에서 일관되게 나타났다.

4. 주요 기여

• 방법론적 엄밀성: 본 연구는 로지스틱 회귀의 데이터 분리 문제를 해결하기 위해 Firth 페널티 우도 추정법을 사용하여, 서비스 이용 예측 인자에 대한 더 강건한 추정치를 제공하였다.
• 행동과 의도의 차별화: 본 연구는 실제 서비스 이용과 향후 의도를 유발하는 동인을 명확히 구분하였다. 인지적 요인과 교육이 의도를 이끄는 반면, 구조적 장벽과 산후 단계가 실제 행동의 지배적인 동인임을 확인하였다.
• 층화된 통찰: 하위 집단 분석을 통해 구조적 장벽이 보편적인 제약 요인임을 밝히는 동시에, 인지적 인식이 자원 제약이 심한 원격 지역에서 더 두드러지는 등 지역에 따라 차이가 있음을 밝혔다.

5. 의의 및 주장

본 논문은 "의도-행동 간극(intention-behavior gap)"을 강조함으로써 표적화된 중재 전략 개발을 위한 과학적 근거를 제공한다고 주장한다. 저자들의 결론은 다음과 같다:

• 구조적 장벽이 최우선 과제임: 산후 운동에 대한 인식을 높이기 위한 건강 교육에만 의존하는 것보다, 구조적 장벽(비용, 거리, 시간, 육아)을 줄이는 것이 실제 서비스 이용을 높이는 데 더 중요하다.
• 의도-행동 간극: 높은 건강 문해력과 강한 의도가 실질적인 제약으로 인해 반드시 행동으로 이어지지는 않는다.
• 정책적 시사점: 중재 전략은 교육에만 집중하기보다, 서비스 제공을 최적화하고, 경제적 부담을 완화하며, 접근성을 개선하는 것(예: 정기 검진에 스크리닝 통합, 풀뿌리 서비스 거점 구축)을 우선시해야 한다.

본 연구는 단면 조사 설계의 특성상 인과 관계를 추론할 수 없다는 점, 자기 보고 편향의 가능성, 그리고 결과의 일반화를 제한할 수 있는 편의 추출법 사용 등의 한계를 인정한다. 향후 연구에서는 인식에서 행동으로의 전이를 관찰하기 위해 종단적 설계를 사용할 것을 제안한다.