Effect of a community-based behavioural intervention bundle to improve antibiotic use and patient management in Burkina Faso and DR Congo: a cluster randomised controlled trial

Een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde studie in Burkina Faso en de Democratische Republiek Congo toont aan dat een gemeenschapsgebaseerde gedragsinterventie het gebruik van Watch-groep antibiotica aanzienlijk heeft verminderd zonder negatieve gevolgen voor de patiëntenzorg.

De kern

De Hoofdrol: Een "Reinigingsactie" voor Antibiotica

Stel je voor dat antibiotica een soort superkrachtige reinigingsmiddel zijn. Ze zijn fantastisch om echte bacteriën (de "vuile vlekken") te doden, maar als je ze te vaak en verkeerd gebruikt, worden de bacteries slim en leren ze hoe ze het middel kunnen weerstaan. Dan werkt het middel niet meer. Dit noemen we resistentie.

In landen zoals Burkina Faso en de Democratische Republiek Congo (DR Congo) was er een groot probleem: mensen gebruikten de "sterkste" reinigingsmiddelen (de zogenaamde Watch-groep antibiotica) voor bijna alles, zelfs voor virussen of lichte verkoudheden waar ze niet tegen helpen. Het was alsof je een brandblusser gebruikt om een kaars uit te blazen: het werkt misschien, maar je verspilt je beste middelen en maakt de "brand" (de bacteriën) alleen maar sterker voor de toekomst.

Het Experiment: Een Twee-richtingsaanpak

De onderzoekers wilden weten of ze dit gedrag konden veranderen. Ze bedachten een slim plan, een "pakket met maatregelen", en testten dit in 44 dorpen. Ze verdeelden de dorpen in twee groepen:

1. De Proefgroep: Kreeg het nieuwe pakket.
2. De Controlegroep: Ging gewoon door zoals altijd (geen extra maatregelen).

Wat zat er in dit pakket?
Het was geen enkelvoudige actie, maar een combinatie van twee dingen, zoals het zowel de leverancier als de klant aanspreken:

• Voor de verkopers (de artsen en apothekers): Ze kregen trainingen. Stel je voor dat ze een spiegel kregen waarin ze hun eigen gedrag zagen. Ze kregen feedback op hun recepten en leerden een nieuwe "handleiding" (het WHO AWaRe-boek) die vertelde: "Gebruik alleen de zware middelen als het echt nodig is, en gebruik anders de mildere opties of zelfs geen medicijnen."
• Voor de dorpsbewoners (de klanten): Er werden campagnes gevoerd, met toneelstukken, video's en gesprekken. De boodschap was: "Wacht niet om direct medicijnen te kopen, maar laat je eerst goed onderzoeken. Soms is rust en water beter dan een pil."

Wat bleek eruit? De Resultaten

Na negen maanden keken ze naar de cijfers. Het resultaat was verrassend goed:

• Minder verkeerde medicijnen: In de dorpen met het pakket daalde het gebruik van de "zware" antibiotica met bijna de helft. In de dorpen zonder pakket steeg het juist.
  • Vergelijking: Het was alsof in de ene helft van de stad de mensen ophielden met het gebruiken van dure, schadelijke verf, terwijl de andere helft juist meer verf ging kopen.
• Geen schade: Het goede nieuws is dat de kwaliteit van de zorg niet slechter werd. De artsen waren niet bang om "nee" te zeggen tegen een pil als het niet nodig was. De patiënten werden nog steeds goed geholpen, alleen dan op een slimmere manier.
• De lastige groep: De informele medicijnverkopers (de mensen die medicijnen verkopen zonder vergunning of diploma) waren lastiger om te veranderen. Zij voelden druk van klanten die direct een pil wilden. Zonder strengere regels is het voor hen moeilijk om te stoppen met het verkopen van zware antibiotica.

De Les voor Morgen

Dit onderzoek laat zien dat je niet altijd dure nieuwe medicijnen of strenge wetten nodig hebt om een probleem op te lossen. Soms helpt het al om samen te werken:

1. Leer de verkopers hoe ze het beste kunnen adviseren.
2. Leer de klanten dat ze niet altijd een pil nodig hebben.

Als we de "zware reinigingsmiddelen" (Watch-antibiotica) sparen voor de echte noodgevallen, houden we ze effectief voor de toekomst. Het is een beetje zoals het besparen van je spaarrekening: als je het nu al uitgeeft aan onnodige dingen, heb je het straks niet meer als het echt nodig is.

Kortom: Een slimme combinatie van educatie en feedback kan de wereld redden van een nieuwe epidemie van onwerkzame medicijnen, zonder dat mensen minder goed verzorgd worden.

Technische samenvatting

1. Probleemstelling en Achtergrond

Antimicrobiële resistentie (AMR) vormt een kritieke bedreiging, met name in Sub-Saharisch Afrika waar de sterfte door bacteriële AMR het hoogst wordt geschat. Een belangrijke drijvende kracht is het ongepast gebruik van antibiotica in de gemeenschap, vaak gekenmerkt door:

• Overmatig gebruik van "Watch"-groep antibiotica: Dit zijn breedwerkende antibiotica die een hogere kans hebben op het selecteren van multiresistente organismen. Volgens de WHO AWaRe-classificatie zouden deze alleen voor specifieke, ernstige infecties worden gebruikt.
• Zelfmedicatie en informele verkoop: In landen zoals Burkina Faso en de Democratische Republiek Congo (DRC) worden antibiotica vaak zonder voorschrift gekocht bij informele medicijnverkopers of apotheken.
• Gebrek aan richtlijnconformiteit: Studies tonen aan dat een groot deel van het huidige antibioticagebruik (69% in Burkina Faso, 75% in DRC) voor aandoeningen wordt gebruikt waarvoor geen antibiotica of alleen "Access"-groep antibiotica (eerste keus) geïndiceerd zijn.

Er is een urgentie voor interventies die zowel het aanbod (zorgverleners) als de vraag (gemeenschappen) adresseren om het gebruik van kritieke antibiotica te verminderen zonder de kwaliteit van de patiëntenzorg te schaden.

2. Methodologie

Onderzoeksdesign:

• Type: Cluster-gematchte, gecontroleerde trial (cRCT).
• Locatie: 44 dorpen/wijken in twee gezondheidsdistricten: Nanoro (Burkina Faso) en Kimpese (DRC).
• Randomisatie: De clusters werden 1:1 gerandomiseerd naar een interventie- of controlegroep (gewone zorg), gestratificeerd op type locatie (ruraal vs. semi-urban) en aanwezigheid van een gezondheidscentrum.
• Interventie: Een co-ontwikkelde gedragsinterventie ("bundle") die zowel de vraag als het aanbod aanpakte.
  • Aanbod (Zorgverleners): Drie rondes van educatieve sessies en feedback voor alle zorgverleners (gezondheidscentra, privé-klinieken, apotheken, informele verkopers). De sessies focusten op vier prioritaire infecties (hoest/bronchitis, pneumonie, diarree, koorts zonder andere symptomen) en introduceerden de WHO AWaRe Antibiotic Book-richtlijnen.
  • Vraag (Gemeenschap): Massale gezondheidseducatiecampagnes (toneel, video's, deur-tot-deur bezoeken) om bewustwording te creëren over AMR, het belang van hygiëne, en het vermijden van zelfmedicatie.
• Duur: De interventie duurde negen maanden (2023).

Datacollectie en Uitkomsten:

• Primair eindpunt: Het verschil in de prevalence ratio (PR) van het gebruik van "Watch"-groep antibiotica tussen interventie- en controlegroepen, gecorrigeerd voor gezondheidszorggebruik (utilisatie).
• Secundaire eindpunten: Gebruik van elk antibioticum, veranderingen in patiëntbeheer (gescoord via gesimuleerde patiëntenbezoeken), en subgroepsanalyses per type zorgverlener en infectie.
• Steekproef:
  • Patiëntenvragenlijsten: 5.532 patiënten bij baseline en 4.898 post-interventie (100 per zorgverlener per dorp).
  • Gesimuleerde patiënten: 1.092 bezoeken uitgevoerd door getrainde veldwerkers voor vijf specifieke infecties om de kwaliteit van zorg en het voorschrijfgedrag objectief te meten zonder dat de zorgverlener wist dat het een test was.
  • Huishoudens: Enquêtes om de frequentie van zorggebruik te schatten voor correctie van de prevalentie.

Statistische Analyse:
Gebruik van negatieve binomiale regressie met cluster-robuste standaardfouten om de interventie-effecten te schatten, met een offset voor het verwachte aantal bezoeken per zorgverlener.

3. Belangrijkste Resultaten

Gebruik van "Watch"-groep antibiotica (Primair eindpunt):

• De interventie leidde tot een significante reductie in het gebruik van Watch-antibiotica.
• In de interventiegroep daalde het gewogen gebruik van 26,8% naar 17,1%.
• In de controlegroep steeg het gebruik van 13,4% naar 21,2%.
• Het gecorrigeerde prevalentie-ratio (PR) was 0,33 (95% CI 0,14-0,78), wat een sterke reductie aangeeft.

Gebruik van alle antibiotica:

• Er was ook een significante daling in het totale antibioticagebruik (PR 0,48). In de interventiegroep daalde het van 56,2% naar 37,5%, terwijl het in de controlegroep licht steeg.

Effect per type zorgverlener:

• De reductie was het grootst in gezondheidscentra en privé-klinieken.
• Bij informele medicijnverkopers was de reductie beperkt; hier bleek het moeilijk om het verkoopgedrag te veranderen zonder strengere regelgeving.
• De effecten waren consistent tussen de twee landen, ondanks verschillen in de baseline-situatie (Kimpese had een veel hoger baseline-gebruik dan Nanoro).

Patiëntbeheer en Kwaliteit van Zorg:

• De scores voor patiëntbeheer (gesimuleerde bezoeken) veranderden minimaal. Er was geen verslechtering van de zorgkwaliteit waargenomen.
• Er was een kleine, niet-statistisch significante verbetering in gezondheidscentra, maar informele verkopers bleven vaak zonder anamnese of onderzoek medicijnen verkopen.
• De interventie veroorzaakte geen schade aan de patiëntzorg.

Kwalitatieve bevindingen:

• Bewustwording over de risico's van zelfmedicatie nam toe.
• Financiële barrières en de beschikbaarheid van medicijnen bleven echter drijvende krachten voor het gebruik van informele verkopers. Patiënten gaven aan dat ze soms gedwongen werden om bij informele verkopers te kopen omdat gezondheidscentra leeg waren of te duur waren.

4. Bijdragen en Innovatie

• Co-creatie en Context: De interventie werd lokaal ontwikkeld in samenwerking met gemeenschappen en zorgverleners, wat de acceptatie en relevantie vergrootte.
• AWaRe-richtlijnen: Dit is de eerste experimentele studie die de WHO AWaRe Antibiotic Book (gepubliceerd in december 2022) direct toepast in een interventie in Sub-Saharisch Afrika.
• Tweezijdige aanpak: Het is een van de eerste studies die gelijktijdig het aanbod (zorgverleners) en de vraag (gemeenschap) aanpakt, wat essentieel is voor een duurzame verandering in gedrag.
• Methodologische strengheid: Door gebruik te maken van gesimuleerde patiënten en het corrigeren voor gezondheidszorggebruik, kon de studie een nauwkeurige schatting maken van de impact op het populatiebrede antibioticagebruik, niet alleen op het voorschrijfgedrag per consult.

5. Betekenis en Conclusie

De studie toont aan dat een contextualiseerde gedragsinterventie die focust op een beperkt aantal veelvoorkomende infecties, effectief is in het substantial verminderen van het gebruik van kritieke ("Watch") antibiotica in laag- en middeninkomenslanden.

• Klinische relevantie: De reductie in het gebruik van breedwerkende antibiotica kan helpen om de verspreiding van resistentie bij gemeenschapsgeboren pathogenen te vertragen.
• Beleid: Interventies moeten zich richten op zowel zorgverleners als de gemeenschap. Hoewel educatie effectief is in klinieken, is het moeilijk om het gedrag van informele verkopers alleen met educatie te veranderen; strengere regelgeving en het verbeteren van de toegang tot betaalbare, kwalitatieve zorg zijn noodzakelijk.
• Veiligheid: De interventie leidde niet tot een verslechtering van de patiëntenzorg, wat aantoont dat minder antibioticagebruik veilig kan worden bereikt in deze contexten.

Samenvattend biedt dit bewijs dat gedragswijziging via educatie en feedback, gebaseerd op bestaande richtlijnen, een haalbare en effectieve strategie is om antimicrobiële resistentie aan te pakken in Sub-Saharisch Afrika.