Cognitive and Behavioral Functioning in Female Former Soccer Players: Results from the Head Impact and Trauma Surveillance Study (HITSS)

Deze studie onder 3.174 voormalige vrouwelijke voetballsters toont aan dat een hogere blootstelling aan herhaalde hoofdimpacten, zoals langere speelduur en vaker koppen, geassocieerd is met meer zelfgerapporteerde cognitieve klachten, gedragsproblemen en depressieve symptomen, maar geen verband vertoonde met objectieve cognitieve prestaties.

De kern

De "Hoofd-Boog" van Voetbal: Wat zegt dit onderzoek over vrouwen en hun hoofd?

Stel je voor dat je hersenen een heel gevoelige tuinkast zijn. In deze kast bewaar je je herinneringen, je humeur en je vermogen om plannen te maken. Nu, stel je voor dat je jarenlang een sport hebt gedaan waarbij je hoofd vaak tegen een harde bal werd geknald. Elke keer dat die bal je hoofd raakt, is het alsof er een klein steentje in die tuinkast wordt gegooid.

Dit onderzoek kijkt naar een grote groep vrouwen (meer dan 3.000) die vroeger voetbalden. De onderzoekers wilden weten: Heeft al dat koppen van de bal, na al die jaren, nog steeds invloed op hoe deze vrouwen zich voelen en functioneren?

Hier is wat ze hebben ontdekt, vertaald in simpele taal:

1. De "Kop-Index" (Hoe vaak en hoe lang?)

De onderzoekers keken naar drie dingen:

• Hoe lang ze voetbalden (jaren).
• Hoe hoog het niveau was (van jeugd tot prof).
• Hoe vaak ze de bal met hun hoofd hebben gekopt (de "kop-Index").

Het resultaat? Vrouwen die langer hebben gevoetbald, op een hoger niveau hebben gespeeld, en vaker hebben gekopt, rapporteerden meer problemen. Het is alsof de "steentjes" in de tuinkast zich hebben opgehoopt tot een hoopje dat de kast wat rommeliger maakt.

2. Wat ze voelden vs. wat ze deden

Dit is het meest interessante deel van het verhaal. De onderzoekers deden twee soorten tests:

• De "Gevoels-test" (Vragenlijsten): De vrouwen moesten invullen hoe ze zich voelden. "Voel ik me soms vergetelijk?", "Ben ik sneller geïrriteerd?", "Voel ik me somber?"
  • Het nieuws: Hier was een duidelijk verband. Vrouwen met meer "kop-ervaring" zeiden vaker: "Ik ben wat vergeetachtiger," "Ik raak sneller boos" of "Ik voel me minder goed." Het was alsof de tuinkast een beetje rommelig aanvoelde voor de eigenaar.
• De "Prestatie-test" (Computerspellen): De vrouwen moesten ook digitale spelletjes doen die hun geheugen en planningsvermogen testten (zoals het onthouden van patronen of het vinden van de kortste weg).
  • Het nieuws: Hier was geen verschil te zien. Vrouwen met veel kop-ervaring deden het precies even goed op de computer als vrouwen met weinig ervaring.

De metafoor: Stel je voor dat je een auto hebt. De bestuurder (de vrouw) voelt zich soms onzeker en denkt: "Ik denk dat ik slecht rij, ik ben wat slordig." Maar als je de snelheidsmeter en de GPS (de computer) bekijkt, rijdt de auto perfect. De auto werkt nog prima, maar de bestuurder voelt zich niet meer zo zeker.

3. Waarom is dit belangrijk?

Vroeger dachten we vooral aan mannen (zoals American Football-spelers) als het ging over hoofdletsel in de sport. Maar dit onderzoek zegt: Vrouwen zijn ook in het spel.

• De "Pro" vs. "Jeugd": Vrouwen die op het allerhoogste niveau (prof) hebben gespeeld, hadden iets meer last van deze gevoelens dan vrouwen die alleen op hun middelbare school hebben gevoetbald.
• De "Kop-impact": Hoe vaker je de bal met je hoofd hebt gekopt, hoe groter de kans dat je later wat somberder bent of meer gedragsveranderingen merkt.

4. Wat betekent dit voor de toekomst?

De onderzoekers zeggen niet dat deze vrouwen "ziek" zijn. De computer-tests toonden aan dat hun hersenen nog steeds goed werken. Maar het feit dat ze zich zorgen maken of zich anders voelen, is belangrijk.

Het is alsof je een waarschuwingssignaal krijgt. Als je merkt dat je tuinkast rommelig aanvoelt, kun je misschien beter gaan opruimen (bijvoorbeeld door meer aandacht te besteden aan je mentale gezondheid) voordat er echt iets kapot gaat.

Conclusie in één zin:
Vrouwen die veel hebben gevoetbald en veel hebben gekopt, voelen zich later in het leven soms wat minder scherp of somberder, zelfs als hun hersenen op de "test" nog steeds perfect presteren. Het is een teken dat we beter moeten kijken naar de lange termijn gevolgen van voetbal voor vrouwen, zodat we hen kunnen helpen zich weer veilig en zeker te voelen in hun eigen "tuinkast".

Technische samenvatting

Titel: Cognitieve en gedragsfunctionering bij voormalige vrouwelijke voetbalspelers: Resultaten uit de Head Impact and Trauma Surveillance Study (HITSS)

1. Probleemstelling en Achtergrond

Repetitieve hoofdimpacten (RHI) uit contact- en botsingsporten zijn geassocieerd met cognitieve en neurobehaviorale stoornissen later in het leven, evenals neurodegeneratieve aandoeningen zoals chronische traumatische encefalopathie (CTE). Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar mannelijke American football-spelers, is de literatuur over vrouwelijke voetballers beperkt.

• Kennislacune: Vrouwelijke atleten lopen een hoger risico op hoofdletsel en vertonen mogelijk andere post-concusse symptomen dan mannen, maar de langetermijneffecten van RHI-expositie specifiek bij vrouwelijke voetballers zijn slecht begrepen.
• Doel: Het onderzoek beoogt de relatie te onderzoeken tussen RHI-expositie (gemeten via proxies zoals speelduur, niveau van spelen en geschatte cumulatieve kopbal-frequentie) en klinische uitkomsten (subjectieve cognitieve klachten, objectieve cognitieve prestaties, gedragsregulatie en depressieve symptomen) bij een grote cohort van voormalige vrouwelijke voetballers van 40 jaar en ouder.

2. Methodologie

Onderzoeksdesign:

• Type: Cross-sectioneel onderzoek binnen de longitudinale, observationele Head Impact and Trauma Surveillance Study (HITSS).
• Steekproef: 3.174 vrouwen (gemiddelde leeftijd 47,15 jaar) die georganiseerd voetbal hebben gespeeld op verschillende niveaus: jeugd, middelbare school, universiteit en professioneel/semi-professioneel.
• Datacollectie: Een online batterij van vragenlijsten en computerized cognitieve tests, uitgevoerd via de UCSF Brain Health Registry.

Expositie-metingen (RHI-proxies):
Gedefinieerd via de Boston University Repetitive Head Impact Exposure Assessment (RHIEA):

1. Geschatte cumulatieve kopbal-expositie: Afgeleid van zelfrapportage over de frequentie van kopballen per positie en niveau (schaal 0-15).
2. Totale speelduur: Aantal jaren georganiseerd voetbal gespeeld.
3. Hoogste niveau van spelen: Jeugd, middelbare school, universiteit, professioneel.

Uitkomstmaten:

• Subjectieve cognitieve klachten: Everyday Cognition Scale (ECog) en Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult (BRIEF-A) voor metacognitie (MI) en gedragsregulatie (BRI).
• Gedrags- en stemmingsstoornissen: Geriatric Depression Scale (GDS-15) en Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C).
• Objectieve cognitieve prestaties: Drie tests uit de Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB):
  • Paired Associates Learning (PAL): Episodisch geheugen.
  • One Touch Stockings (OTS): Ruimtelijke planning.
  • Spatial Working Memory (SWM): Werkgeheugen.

Statistische Analyse:

• Multivariabele lineaire regressie en ANCOVA-modellen om associaties te schatten, aangepast voor leeftijd en opleidingsniveau.
• Logistische regressie-modellen om de odds ratios (OR) voor klinisch betekenisvolle stoornissen te bepalen (gebruikmakend van vastgestelde cut-off scores).
• Correctie voor meervoudig toetsen via de Benjamini-Hochberg False Discovery Rate (FDR) methode.

3. Belangrijkste Resultaten

A. Geen associatie met objectieve cognitieve tests:
Er werden geen significante associaties gevonden tussen enige van de RHI-proxies (speelduur, niveau, kopbal-frequentie) en de prestaties op de objectieve computerized cognitieve tests (CANTAB).

B. Significante associaties met subjectieve en gedragsmaten:
Er werden kleine maar statistisch significante positieve associaties gevonden tussen hogere RHI-expositie en verslechtering op zelfrapportage-maten:

• Speelduur: Meer jaren voetballen was geassocieerd met slechtere scores op gedragsregulatie (BRIEF-A BRI), depressieve symptomen (GDS-15), gedragsstoornissen (MBI-C) en subjectieve cognitieve achteruitgang (ECog).
• Kopbal-frequentie: Een hogere geschatte cumulatieve kopbal-frequentie was sterk geassocieerd met slechtere scores op alle subjectieve maatstaven, inclusief zowel de metacognitie- als gedragsregulatie-indexen van de BRIEF-A.
• Niveau van spelen: Professionele spelers scoorden significant slechter op gedragsregulatie, depressieve symptomen en gedragsstoornissen vergeleken met spelers op lagere niveaus (jeugd/middelbare school). Er werd een dosis-respons patroon waargenomen.

C. Klinische relevantie (Logistische Regressie):

• Professionele spelers hadden 3,5 keer de kans op klinisch betekenisvolle gedragsregulatieproblemen vergeleken met jeugdspelers.
• Elke extra jaar voetballen verhoogde de kans op klinisch betekenisvolle verhogingen op de GDS-15, ECog en MBI-C met ongeveer 4%.
• Een hogere kopbal-frequentie verhoogde de odds voor klinisch betekenisvolle stoornissen op alle subjectieve maatstaven (OR's varieerden van 1,05 tot 1,14 per eenheid toename).

4. Belangrijkste Bijdragen

• Grootste cohort: Dit is tot nu toe het grootste onderzoek naar klinische symptomen en RHI-expositie specifiek bij middelbare vrouwelijke voormalige voetballers.
• Differentiatie tussen subjectief en objectief: Het onderzoek benadrukt het onderscheid tussen zelfgerapporteerde klachten (die wel geassocieerd zijn met RHI) en objectieve cognitieve prestaties (die in dit cohort niet geassocieerd waren).
• Kopbal-frequentie als predictor: Het benadrukt dat geschatte cumulatieve kopbal-frequentie een gevoeligere predictor is voor symptomen dan alleen het niveau van spelen of totale speelduur.
• Gedrags- en stemmingsprofiel: Het identificeert gedragsregulatie en depressieve symptomen als mogelijke vroege klinische manifestaties van RHI bij vrouwen, wat relevant is voor het diagnosticeren van Traumatic Encephalopathy Syndrome (TES).

5. Betekenis en Conclusie

De studie concludeert dat bij middelbare vrouwelijke voormalige voetballers cumulatieve RHI-expositie geassocieerd is met kleine, maar statistisch significante effecten op subjectieve cognitieve klachten, gedragsfunctioneren en depressieve symptomen. Het gebrek aan associaties met objectieve cognitieve tests kan worden toegeschreven aan de relatief jonge leeftijd van de cohort (nog geen significante neurodegeneratie), de beperkte gevoeligheid van de gebruikte tests voor vroege RHI-veranderingen, of selectiebias (mensen met subjectieve klachten vullen objectieve tests minder vaak in).

Implicaties:

• Er is behoefte aan longitudinale monitoring om te bepalen of deze subjectieve klachten leiden tot objectieve cognitieve achteruitgang of neurodegeneratie.
• De bevindingen onderstrepen het belang van het monitoren van RHI-expositie bij vrouwen, gezien hun mogelijk verhoogde kwetsbaarheid voor hoofdletsel.
• Toekomstig onderzoek moet gericht zijn op fijnmazigere RHI-metingen (bijv. sensoren) en het integreren van biomerkers om de pathofysiologische mechanismen achter deze symptomen te verklaren.

Beperkingen:

• Gebrek aan een niet-RHI blootgestelde controlegroep.
• Selectiebias (online rekrutering, vereiste digitale geletterdheid, oververtegenwoordiging van blanken en hoger opgeleiden).
• Relatief lage voltooiingspercentages voor de objectieve cognitieve tests.
• Zelfrapportage van expositie en symptomen is onderhevig aan recall bias.