Inequalities in self-rated health across European Union countries: a Simple-Means MAIHDA demonstration using the European Social Survey

Gezondheid is zelden gelijkmatig verdeeld over een populatie. In elke samenleving zijn sommige groepen gezonder dan andere, en deze verschillen volgen vaak voorspelbare patronen op basis van waar mensen wonen, hoeveel geld ze hebben, hun leeftijd en hun geslacht. Decennialang hebben ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid deze ongelijkheden bijgehouden door gemiddelden te berekenen: de gemiddelde gezondheid van een land, of de gemiddelde gezondheid van mensen met een laag inkomen. Hoewel deze cijfers ons vertellen dat een land als Letland meer slechte gezondheid rapporteert dan Griekenland, of dat oudere mensen over het algemeen een slechtere gezondheid rapporteren dan jongeren, verhullen ze een cruciale realiteit. Een gemiddelde is een enkel getal dat de rommelige, complexe details van het echte leven gladstrijkt. Het kan ons niet vertellen hoe het met een specifieke groep mensen gaat, noch kan het onthullen of de kloof tussen rijk en arm groter is in het ene land dan in het andere. Om gezondheid echt te begrijpen, moeten we naar de specifieke combinaties van deze factoren kijken, in plaats van alleen naar de afzonderlijke onderdelen.

Een team van onderzoekers ging precies dit doen, waarbij ze gebruikmaakten van een enorme dataset die 24 Europese Unie-landen beslaat. Ze analyseerden de zelfgerapporteerde gezondheid van meer dan 171.000 mensen, waarbij hen werd gevraagd hun eigen gezondheid in te schatten als zeer goed, goed, redelijk, slecht of zeer slecht. In plaats van alleen naar de gemiddelde gezondheid van elk land te kijken, deelden de onderzoekers de populatie in 384 onderscheidende groepen in. Elke groep werd gedefinieerd door een specifieke mix van drie factoren: het land waarin ze woonden, hun geslacht, hun leeftijd en of hun huishouden het moeilijk vond om rond te komen met hun huidige inkomen. Door deze 384 specifieke segmenten van de samenleving te onderzoeken, konden de onderzoekers niet alleen zien wie er ziek was, maar ook hoe het land zelf de relatie tussen de omstandigheden van een persoon en hun gezondheid vormgaf. Ze wilden weten of een land simpelweg iedereen iets gezonder of zieker maakte, of dat het daadwerkelijk de omvang van de kloof tussen rijk en arm, tussen jong en oud, veranderde.

De resultaten onthulden een verhaal dat de manier waarop we gewoonlijk over nationale gezondheidsstatistieken denken, uitdaagt. Ten eerste ontdekten de onderzoekers dat de verschillen tussen landen verrassend klein waren vergeleken met de verschillen tussen sociale groepen. Terwijl het algemene percentage slechte gezondheid varieerde van ongeveer 4% in Griekenland tot 15% in Letland, was de variatie tussen de specifieke sociale groepen veel groter. Binnen welk enkel land was de gezondheid van een jonge man met een comfortabel inkomen wezenlijk anders dan die van een oudere vrouw die moeite had om haar rekeningen te betalen. Sterker nog, de kloof tussen deze sociale groepen was meer dan twee keer zo groot als de kloof tussen de landen zelf. Dit betekent dat weten tot welk land iemand behoort je heel weinig vertelt over hun gezondheid, maar weten wat hun specifieke sociale situatie is — bijvoorbeeld of zij een oudere vrouw met financiële problemen is — vertelt je juist heel veel.

Verder toonde de studie aan dat hoewel elk land hetzelfde algemene patroon volgde — waarbij oudere mensen en mensen met geldzorgen minder gezond waren — de omvang van deze kloven veranderde afhankelijk van waar je was. Sommige landen, zoals Zweden, slaagden erin de gezondheidskloof voor oudere vrouwen met financiële problemen te verkleinen, waardoor hun gezondheid veel dichter bij die van de welgestelden kwam te liggen. Andere landen, zoals Kroatië, zagen diezelfde kloof aanzienlijk groter worden. Dit bewijst dat nationaal beleid en omgevingen meer doen dan alleen het gemiddelde gezondheidsniveau omhoog of omlaag verschuiven; ze vormen actief de ongelijkheden binnen de populatie om. De onderzoekers berekenden dat ongeveer 80% van de ongelijkheid een gedeeld Europees patroon volgde, maar dat de resterende 20% uniek was voor elk land, wat aantoont dat lokale omstandigheden de nadelen van arm of oud zijn, kunnen dempen of versterken.

Misschien wel de meest opvallende bevinding betreft hoe goed we de gezondheid van een persoon kunnen voorspellen op basis van deze groepen. De onderzoekers testten hoe nauwkeurig zij mensen met een slechte gezondheid konden identificeren door enkel te weten tot welke van de 384 groepen zij behoorden. Ze kwamen tot de conclusie dat deze methode vrij goed was in het sorteren van de populatie; ze identificeerden ongeveer drie kwart van de mensen met een slechte gezondheid correct. Echter, het betekende ook dat één op de vier mensen met een slechte gezondheid leefde in groepen die volgens de gemiddelde standaarden als "laag risico" werden beschouwd. Dit benadrukt een klassiek probleem in de volksgezondheid: als we interventies alleen richten op de groepen met de hoogste gemiddelde ziektecijfers, zullen we onvermijdelijk een groot aantal zieke individuen missen die toevallig in groepen leven die over het algemeen gezonder zijn. Omgekeerd zou een strategie die zich alleen richt op het landniveau bijna nutteloos zijn, aangezien het land zelf minder dan 1% van de verschillen in individuele gezondheid verklaarde.

Uiteindelijk suggereert dit onderzoek dat de oude manier van het monitoren van gezondheid — het vertrouwen op nationale gemiddelden en brede sociaaleconomische categorieën — onvoldoende is. Het schetst een beeld dat te gladgestreken is, waardoor de scherpe randen waar de ongelijkheid zich werkelijk bevindt, verborgen blijven. De studie toont aan dat gezondheid diep persoonlijk en contextueel is, gevormd door de specifieke intersectie van de identiteit van een persoon en hun omgeving. Hoewel de brede trends van armoede en leeftijd die de gezondheid beïnvloeden consistent zijn in heel Europa, is de ernst van deze effecten een lokale kwestie, bepaald door de unieke omstandigheden van elk land. Voor beleidsmakers is de les duidelijk: om de gezondheid effectief te verbeteren, moeten interventies nauwkeurig genoeg zijn om de specifieke groepen te targeten die ze nodig hebben, terwijl tegelijkertijd moet worden erkend dat een universele aanpak noodzakelijk is omdat een aanzienlijk aantal zieke mensen altijd buiten de hoogrisicocategorieën zal vallen. De data laten ons zien dat de kaart van de gezondheid geen eenvoudige gradiënt van landen is, maar een complex landschap van specifieke sociale posities, en het begrijpen van dat landschap is de eerste stap naar het oplossen ervan.