Recurrent Intraoperative Asystole Induced by Tumor Manipulation in a Cervical Vagal Schwannoma: A Case Report

Technische Samenvatting: Recurrente intraoperatieve asystolie geïnduceerd door tumormanipulatie bij een cervicaal vagale schwannoom

Probleemstelling
Vagale schwannomen zijn zeldzame, goedaardige tumoren die ontstaan uit de Schwann-cellen van de nervus vagus (schedelzenuw X). Hoewel chirurgische resectie de primaire behandeling is, brengt dit aanzienlijke risico's met zich mee, specifiek intraoperatieve hemodynamische instabiliteit veroorzaakt door manipulatie van de nervus vagus. Overmatige tractie of stimulatie van de nervus vagus kan ernstige bradyaritmieën triggeren, waaronder volledige cardiale asystolie. Daarnaast blijft het behoud van de postoperatieve zenuwfunctie (het voorkomen van heesheid, dysfagie of het syndroom van Horner) een kritieke uitdaging, met name bij het balanceren tussen volledige tumorverwijdering en zenuwbehoud. Het beheer van transiënte intraoperatieve asystolie omvat vaak preventieve farmacologische interventie (bijv. atropine) of tijdelijke pacing, hoewel de noodzaak van deze maatregelen bij korte, zelflimiterende episodes niet volledig gestandaardiseerd is.

Methodologie
Dit casusverslag beschrijft het beheer van een 37-jarige man met een toevallig ontdekt rechtszijdig cervicaal vagaal schwannoom.

• Preoperatieve beoordeling: De diagnose werd gesteld via contrastversterkte MRI, die een 6,8 cm groot "string-of-beads"-laesie onthulde gelegen tussen de rechter arteria carotis communis en de vena jugularis interna.
• Chirurgische procedure: De patiënt onderging een volledige microschirurgische excisie onder algehele anesthesie. De benadering omvatte een incisie van 7 cm langs de voorste rand van de musculus sternocleidomastoideus, gevolgd door zorgvuldige blinde dissectie om de carotis sheath te openen.
• Intraoperatief beheer: De dissectie werd uitgevoerd onder microscopische visualisatie. Cruciaal is dat intraoperatieve neuromonitoring (IONM) niet beschikbaar was. Het chirurgische team vertrouwde op visuele identificatie van de interface tussen zenuw en tumor en real-time elektrocardiogram (ECG)-monitoring.
• Respons op complicaties: Tijdens tumormanipulatie traden drie afzonderlijke episodes van volledige cardiale asystolie op. Het protocol voor het beheer van deze gebeurtenissen was de onmiddellijke stopzetting van de tractie op de tumor, waardoor spontaan herstel van het sinusritme optrad zonder de toediening van atropine, vasopressoren of tijdelijke cardiac pacing.
• Postoperatieve evaluatie: De patiënt werd gemonitord op neurologische defecten (heesheid, dysfagie, syndroom van Horner) en werd ontslagen op de vierde postoperatieve dag. Pathologische bevestiging werd verkregen via histopathologisch onderzoek (H&E en S-100 immun kleuring).

Belangrijkste resultaten

• Hemodynamische gebeurtenissen: Drie episodes van volledige cardiale asystolie werden geïnduceerd door tumortractie. Elke episode duurde ongeveer 3–4 seconden en loste zich binnen enkele seconden spontaan op na het loslaten van de tractie. Er was geen farmacologische of pacing-interventie vereist.
• Chirurgisch resultaat: De tumor werd volledig en bloc geëxcideerd. Het macroscopische aspect bevestigde de "string-of-beads"-morfologie gezien op de MRI.
• Pathologische bevindingen: De histologie onthulde typische kenmerken van een schwannoom, inclusocief hypercellulaire Antoni A-gebieden met Verocay-lichamen en hypocellulaire Antoni B-gebieden. De immunohistochemie was sterk positief voor het S-100-eiwit, wat de diagnose bevestigde.
• Neurologisch resultaat: De patiënt vertoonde geen postoperatieve heesheid, dysfagie of syndroom van Horner, wat wijst op intacte vagale en sympathische zenuwfunctie. Bij een follow-up van één maand was de patiënt asymptomatisch en was er geen bewijs van recidive.

Betekenis en claims
De auteurs stellen dat deze casus verschillende klinische inzichten biedt met betrekking tot het beheer van cervicale vaginale schwannomen:

1. Conservatief beheer van asystolie: De casus demonstreert dat korte (3–4 seconden), zelflimiterende episodes van intraoperatieve asystolie veilig kunnen worden beheerd met een "wait-and-see"-benadering waarbij onmiddellijke stopzetting van manipulatie plaatsvindt, in plaats van automatische farmacologische of pacemaker-interventie.
2. Fysiologische neuromonitoring: Bij de afwezigheid van IONM diende de voorkoming van tractie-geïnduceerde bradycardie of asystolie als een "fysiologisch neuromonitoringssignaal". Dit gaf aan dat er functionele vagale vezels aanwezig waren, wat de chirurg begeleidde bij het aanpassen van de dissectiestrategie om de integriteit van de zenuw te waarborgen.
3. Microschirurgische techniek: Het succesvolle behoud van de zenuwfunctie zonder IONM onderstreept de waarde van een nauwgezette microschirurgische techniek, inclusief scherpe microdissectie en precieze identificatie van de zenuw-tumorinterface, als hoeksteen van zenuwbesparende chirurgie.
4. Chirurgische strategie: De casus ondersteunt de haalbaarheid van volledige extracapsulaire resectie met zenuwbehoud, potentieel gefaciliteerd door de specifieke anatomische "string-of-beads"-morfologie van de tumor, die natuurlijke splitsingsvlakken kan bieden.

De auteurs erkennen beperkingen en merken op dat, als een enkele casusrapportage, de bevindingen mogelijk niet generaliseerbaar zijn en dat het gebrek aan IONM objectieve intraoperatieve zenuwfunctiegegevens verhinderde. Zij concluderen echter dat waakzame intraoperatieve monitoring en verfijnde chirurgische techniek uitstekende resultaten kunnen opleveren, zelfs in omgevingen met beperkte middelen.