Microbiota-Modifying Therapies for Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis

Stel je je darmen voor als een bruisende, chaotische stad. Binnen deze stad leven triljoenen minuscule inwoners—bacteriën, schimmels en virussen—in een delicate buurt die het microbioom wordt genoemd. In een gezonde stad houden deze inwoners de vrede, helpen ze je bij het verteren van voedsel en houden ze het immuunsysteem (de politie van de stad) kalm. Maar bij mensen met een inflammatoire darmziekte (IBD) is de stad in een staat van burgeroorlog. De politie reageert overdreven, valt de inwoners aan en de straten staan in brand. Dit veroorzaakt pijnlijke symptomen zoals krampen, diarree en bloedingen. Wetenschappers vermoeden al lang dat de problemen beginnen omdat de "goede" inwoners zijn weggekicked en vervangen door "slechte" inwoners, een staat genaamd dysbiose. Dus is de grote vraag voor artsen: kunnen we de stad repareren door de inwoners te veranderen? Kunnen we de slechte bacteriën eruit gooien en ze vervangen door een frisse, gezonde gemeenschap van een donor? Of moeten we de bestaande goede jongens gewoon voeren met speciale snacks (probiotica) of bouwen we ze een beter huis (synbiotica)? Dit is het verhaal van een enorme wetenschappelijke detectiveverhaal die probeerde uit te zoeken welk van deze "darmrenovatie"-plannen eigenlijk het beste werkt.

Een team van onderzoekers besloot te stoppen met gissen en te beginnen met rangschikken. Ze verzamelden gegevens van 40 verschillende wetenschappelijke experimenten met 2.722 patiënten, waardoor ze een gigantische "toernooibracket" creëerden om te zien welke behandeling de kampioen zou worden. Ze vergeleken standaard medische zorg (de huidige baseline) met verschillende microbiota-modificerende therapieën: Fecale Microbiota Transplantatie (FMT), wat letterlijk het overdragen van ontlasting van een gezonde donor naar een patiënt is; FMT gecombineerd met antibiotica om eerst de weg vrij te maken; probiotica (levende goede bacteriën); synbiotica (probiotica plus hun favoriete voedsel); en prebiotica (alleen het voedsel). Ze keken naar twee hoofddoelen: voelde de patiënt zich beter (klinische remissie)? En zag de binnenkant van hun darm er hersteld uit op een camera (endoscopische remissie)? Ze hielden ook nauwlettend toezicht op de veiligheid en controleerden of een van deze behandelingen nieuwe problemen veroorzaakte.

De resultaten van dit grote toernooi waren duidelijk, zij het met een paar wendingen. Wanneer het ging om het laten beter voelen van patiënten en het daadwerkelijk genezen van de darmwand, kwam Fecale Microbiota Transplantatie (FMT) als de onbetwiste zwaargewichtkampioen uit de bus. De gegevens toonden aan dat patiënten die FMT ontvingen, aanzienlijk meer kans hadden om remissie te bereiken vergeleken met degenen die standaard zorg ontvingen. Sterker nog, FMT was de enige behandeling die een sterke, consistente overwinning liet zien voor zowel het beter voelen als het hebben van een genezen darm. De onderzoekers vonden dat FMT de kans op klinische remissie met bijna drie keer vergrootte en de kans op endoscopische remisse met ongeveer dezelfde marge.

Er was een runner-up die op papier ongelooflijk veelbelovend leek: FMT gecombineerd met antibiotica. In de statistische ranglijsten nam deze combinatie zelfs de eerste plaats in voor de hoogste kans op winst. De onderzoekers moesten hier echter zeer voorzichtig mee zijn. Deze rangschikking was gebaseerd op gegevens uit slechts één kleine studie. Omdat de steekproefomvang zo klein was, was de statistische "betrouwbaarheidsinterval" (de foutmarge) enorm en overschreed deze de lijn waar we niet meer zeker weten of het een winst of een verlies is. Dus, hoewel het een fascinerende hypothese is dat antibiotica kunnen helpen zodat de nieuwe bacteriën beter blijven plakken, suggereert het artikel dat we dit nog niet als de winnaar kunnen bestempelen; het is meer als een veelbelovende rookie die meer wedstrijden nodig heeft om te bewijzen dat hij bij de competitie hoort.

Probiotica en synbiotica (de teams van de bacteriën en de bacteriën-plus-voedsel) lieten ook zien dat ze konden helpen. Ze waren significant beter dan niets doen, en boden een bescheiden maar reële stimulans om patiënten te helpen zich beter te voelen. Ze lieten echter niet dezelfde sterke kracht zien om de darmwand daadwerkelijk te genezen als FMT deed. Het is alsof ze goed waren in het kalmeren van de menigte, maar niet sterk genoeg waren om het stadion te herbouwen. Prebiotica alleen (alleen het voedsel zonder de bacteriën) toonden geen duidelijk voordeel aan, waarschijnlijk omdat er niet genoeg gegevens waren om het te kunnen zeggen.

Op het gebied van veiligheid was het nieuws geruststellend. Geen van deze behandelingen bleek het risico op slechte bijwerkingen of ernstige medische noodgevallen significant te verhogen in vergelijking met de standaardzorg. Of het nu de FMT, de probiotica of de combinaties waren, de "veiligheidsscore" was ongeveer gelijk aan die van de controlegroep. Dit suggereert dat hoewel deze therapieën krachtig zijn, ze niet gevaarlijk giftig zijn.

Het verhaal is echter geen perfect sprookje. De onderzoekers vonden enkele "inconsistenties" in de gegevens, met name met betrekking tot FMT. Wanneer ze de directe resultaten van FMT-studies vergeleken met de indirecte resultaten (berekend door FMT te vergelijken met andere zaken), kwamen de cijfers niet perfect overeen. Dit suggereert dat niet alle FMT-behandelingen gelijk zijn; de resultaten kunnen sterk afhangen van hoe de transplantatie is uitgevoerd, wie de donor was, of hoe de bacteriën werden toegediend. Het is alsocht zeggen dat "sportwagens snel zijn", maar dan beseffen dat een specifiek model van een sportwagen misschien sneller is dan een ander, afhankelijk van de baanomstandigheden. Vanwege dit reden waarschuwen de auteurs dat hoewel FMT momenteel de beste optie lijkt, we meer kwalitatieve, head-to-head studies nodig hebben om deze verschillen recht te trekken en precies te bevestigen waarom het zo goed werkt.

Uiteindelijk suggereert dit artikel dat als je de darmstad van iemand met IBD wilt resetten, het binnenbrengen van een hele nieuwe gemeenschap van inwoners (FMT) momenteel de meest effectieve strategie is die we hebben, die beter presteert dan de "alleen-snacks" of "enkele-inwoner"-benaderingen. Maar de wetenschap is nog in ontwikkeling, en de "antibiotica-boost"-strategie blijft een opwindende, onbewezen mogelijkheid die wacht op haar moment in de schijnwerpers.