Analgesia and motor recovery after fixed-volume interscalene block with different concentrations of liposomal bupivacaine for shoulder arthroscopy: an exploratory randomized dose-ranging trial

Technische Samenvatting: Analgesie en motorisch herstel na interscalene blokkade met een vast volume van verschillende concentraties liposomaal bupivacaïne

Probleemstelling
Na schouderartroscopie, met name bij rotator cuff-reparatie, is effectieve pijnbestrijding cruciaal om vroege beschermde activiteit mogelijk te maken en postoperatieve stijfheid te voorkomen. Echter, een langdurige motorische blokkade door regionale anesthesie kan deze vroege mobilisatie belemmeren. Hoewel liposomaal bupivacaïne (LB) is ontworpen om de blootstelling aan lokale anesthetica te verlengen, hebben eerdere studies zich primair gericht op vaste doseringsregimes en pijnscores of opioïdconsumptie. Er blijft een klinisch onopgeloste vraag bestaan of het verhogen van de blootstelling aan LB (via hogere concentraties) nuttige analgesie verlengt zonder gelijktijdig de motorische zwakte te verlengen die revalidatie hindert.

Methodologie
Deze studie was een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, exploratieve dosis-respons trial uitgevoerd in één centrum bij het Lu'an Hospital van de Anhui Medical University.

• Deelnemers: 147 volwassenen (ASA I–III, BMI 18–30 kg/m²) die gepland stonden voor electieve schouderartroscopie onder algemene anesthesie met een geplande echogeleide interscalene brachial plexus blokkade (US-ISB).
• Interventie: Deelnemers werden gelijkmatig verdeeld (49 per groep) om een vaste 20-mL US-ISB te ontvangen met een van de drie LB-concentraties:
  • Groep 1: 6,7 mg/mL (Totale dosis ~133 mg; de aanbevolen volwassen dosis).
  • Groep 2: 8,3 mg/mL (Totale dosis ~166 mg; exploratieve dosis boven de aanbevolen dosis).
  • Groep 3: 10,0 mg/mL (Totale dosis ~200 mg; exploratieve dosis boven de aanbevolen dosis).
• Modificatie van het uitkomstkader: Hoewel de trial geregistreerd was met specifieke eindpunten, werd het kader gewijzigd na registratie maar vóór de database lock.
  • Primair eindpunt: De activiteitsgerelateerde area onder de visuele analoge schaal-tijdcurve (AUC-VAS) gedurende 6–72 uur. Activiteitsgerelateerde pijn werd gedefinieerd als de hoogste score tijdens of onmiddellijk na toegestane beweging.
  • Belangrijk secundair eindpunt: Tijd tot functioneel motorisch herstel, gedefinieerd als de eerste geplande beoordeling waarbij de geblokkeerde zijde van de elleboogflexiekracht een Medical Research Council (MRC) graad ≥4 bereikte.
• Analyse: De AUC-VAS werd geanalyseerd met de Kruskal-Wallis test met multiplicity-gecorrigeerde paarwijze vergelijkingen (Dunn-procedure). Motorisch herstel werd geanalyseerd met Kaplan-Meier schattingen en de log-rank test. Alle effectiviteitsanalyses werden als exploratief behandeld vanwege de wijzigingen na registratie.

Belangrijkste Resultaten

• Analgesie (AUC-VAS): Er was een statistisch significant verschil in de activiteitsgerelateerde pijnlast tussen de drie groepen (H = 98,72, P < 0,001).
  • De mediane AUC-VAS voor de 6,7 mg/mL groep was 102.
  • De 8,3 mg/mL groep vertoonde een significante reductie (mediaan 48) vergeleken met 6,7 mg/mL (Hodges-Lehmann schatting −54; aangepaste P < 0,001).
  • De 10,0 mg/mL groep vertoonde eveneente significante reductie vergeleken met 6,7 mg/mL (mediaan 42; schatting −60; aangepaste P < 0,001).
  • Cruciaal was dat er geen statistisch significant verschil in AUC-VAS werd gedetecteerd tussen de 8,3 mg/mL en 10,0 mg/mL groepen (schatting −6; aangepaste P = 0,236).
• Motorisch Herstel: Herstel naar MRC graad ≥4 verschilde significant tussen de groepen (log-rank χ² = 49,64, P < 0,001).
  • De mediane geobserveerde hersteltijd was 48 uur voor zowel de 6,7 mg/mL als de 8,3 mg/mL groep.
  • De 10,0 mg/mL groep vertoonde een vertraagd herstel, met een mediane tijd van 72 uur. Paarwijze vergelijkingen bevestigden dat herstel significant vertraagd was in de 10,0 mg/mL groep vergeleken met beide lagere concentratiegroepen.
• Veiligheid: Geen vooraf gedefinieerde klinisch erkende veiligheidsgebeurtenissen (inclusclusief systemische toxiciteit door lokale anesthetica, respiratoire gebeurtenissen of excessieve sedatie) werden gedocumenteerd tijdens de 72-uurs surveillance. De studie was echter niet gepowerd om veiligheid vast te stellen.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat het verhogen van de concentratie van liposomaal bupivacaïne van 6,7 mg/mL naar 8,3 mg/mL in een vast volume van 20 mL de activiteitsgerelateerde pijnlast significant verminderde vergeleken met de aanbevolen dosis. Het verder verhogen van de concentratie naar 10,0 mg/mL leverde echter geen statistisch significante extra reductie in pijn op. In plaats daarvan was de hoogste dosis (10,0 mg/mL) geassocieerd met een vertraagd herstel van de functionele elleboogflexiekracht.

Het artikel benadrukt een "dosering-gerelateerde afweging" (trade-off): hoewel hogere doses mogelijk marginale of geen extra analgesische voordelen bieden ten opzichte van het 8,3 mg/mL regime, brengen ze een kost met zich mee in de vorm van een verlengde motorische blokkade. De auteurs stellen expliciet dat omdat zowel het 8,3 als het 10,0 mg/mL regime de aanbevolen totale dosis overschreden en het uitkomstkader na registratie was gewijzigd, de bevindingen exploratief zijn. Bijgevolg ondersteunt deze studie niet het routinematig klinisch gebruik van hogere doses liposomaal bupivacaïne voor interscalene blokkades. De resultaten worden gepresenteerd als hypothese-genererend, wat bevestiging vereist in adequaat gepowerde, multicenter studies met objectieve respiratoire monitoring en standaard lokale anesthetic comparatoren voordat wijzigingen in de klinische doseringspraktijk gerechtvaardigd kunnen worden.