Bridging the Gap: A Systematic Review of Barriers and Facilitators to PrEP Adoption Among Black Immigrants in High-Income Countries

In het landschap van de moderne geneeskunde bieden weinig middelen zoveel belofte voor het stoppen van de verspreiding van HIV als profylaxe vóór blootstelling, vaak PrEP genoemd. Dit is een dagelijkse pil die, wanneer deze voorgeschreven wordt ingenomen, het risico op het oplopen van het virus via seksueel contact met bijna negentig procent kan verminderen. Het werkt als een schild, waardoor mensen die een risico lopen zichzelf kunnen beschermen voordat er überhaupt sprake is van een blootstelling. Decennialang hebben functionarissen van de volksgezondheid eraan gewerkt om deze medicatie beschikbaar te maken voor iedereen die het nodig heeft, in de hoop de AIDS-epidemie te beëindigen. Toch worden de voordelen ervan, ondanks de effectiviteit van het medicijn, niet gelijkwaardig gedeeld. In welvarende landen zoals Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk blijft een specifieke groep mensen achter: zwarte immigranten. Deze individuen, die vanuit andere landen naar hooginkomenslanden zijn verhuisd, dragen een onevenredig grote last van HIV vergeleken met de algemene bevolking, maar worden zelang bereikt door de zeer programma's die bedoeld zijn om hen te beschermen. De redenen voor deze kloof zijn niet eenvoudig, en ze komen niet voort uit een gebrek aan persoonlijke wens om gezond te blijven. In plaats daarvan zijn de barrières verweven in het weefsel van de samenleving, waarbij alles wordt geraakt van hoe artsen met patiënten spreken, tot de wetten die bepalen wie in een land mag wonen en werken, tot de diepgewortelde angsten en culturele normen die het dagelijks leven vormgeven.

Om te begrijpen waarom deze kloof bestaat en hoe deze gedicht kan worden, heeft een team van onderzoekers van universiteiten en ziekenhuizen in Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk een omvangrijke review uitgevoerd van de bestaande wetenschappelijke literatuur. Ze verzamelden tweeënveertig verschillende studies gepubliceerd sinds 2010, met gegevens uit Noord-Amerika, Europa en Australië. Hun doel was om precies in kaart te brengen wat zwarte immigranten ervan weerhoudt om PrEP te gebruiken en wat hen helpt ermee te beginnen. Ze organiseerden hun bevindingen aan de hand van een kader dat naar gezondheid kijkt, niet alleen als een individuele keuze, maar als het resultaat van krachten die op verschillende niveaus inwerken: op de persoon zelf, hun familie en vrienden, de ziekenhuizen en klinieken die zij bezoeken, hun lokale gemeenschappen en de wetten die hun leven beheersen. Wat zij ontdekten, was dat het probleem zelden gaat over één persoon die weigert een pil te slikken. In plaats daarvan is het een complex web van obstakels die het medicijn ontoegankelijk, onveilig of simpelweg niet bedoeld voor mensen zoals zij laten voelen.

Op het meest persoonlijke niveau weten veel zwarte immigranten simpelweg niet dat PrEP bestaat, of ze begrijpen niet goed wat het is. Sommigen verwarren het met een behandeling voor mensen die al HIV hebben, terwijl anderen vrezen dat het dagelijks slikken van de pil hun organen zal beschadigen of bijwerkingen zal veroorzaken waar zij geen controle over hebben. Voor velen voelt het idee om elke dag een pil te slikken onnatuurlijk, vooral wanneer zij verhalen hebben gehoord dat het medicijn een "gay medicine" is, bedoeld alleen voor witte mannen die seks hebben met mannen. Dit gevoel van uitsluiting is krachtig. Wanneer een vrouw in een relatie gelooft dat de pil niet voor haar is, of wanneer een man denkt dat zijn risico laag is omdat hij zijn partner vertrouwt, verdwijnt de motivatie om de medicatie te zoeken. Deze gevoelens worden vaak versterkt door een gebrek aan duidelijke informatie van artsen. In veel gevallen brengen zorgverleners PrEP niet ter sprake tijdens routinematige controles, waardoor patiënten de details zelf moeten uitzoeken. Wanneer zij er wel naar vragen, stuiten zij soms op artsen die onzeker lijken over het middel of die hen het gevoel geven beoordeeld te worden om hun seksuele geschiedenis of hun achtergrond.

De uitdagingen worden groter wanneer men kijkt naar de relaties en gemeenschappen waarin deze individuen zich bevinden. Voor veel zwarte vrouwen wordt de beslissing om PrEP te gebruiken niet in een vacuüm genomen; het is diep verbonden met hun partners en hun families. In relaties waarin mannen de macht hebben over beslissingen omtrent seks en gezondheid, kan een vrouw vrezen dat vragen om PrEP gezien zal worden als een beschuldiging van ontrouw of een teken dat zij haar partner niet vertrouwt. Deze angst kan zo sterk zijn dat dit leidt tot geweld of het einde van de relatie. In hechte immigrantengemeenschappen is de angst voor roddel een andere zware last. Als buren of kerkgangers ontdekken dat iemand PrEP gebruikt, kunnen zij aannemen dat die persoon promiscuus is of al met HIV leeft. Dit stigma kan mensen isoleren, waardoor zij hun gezondheidsbehoeften verbergen in plaats van hulp te zoeken. Religieuze leiders en culturele normen voegen soms nog extra druk toe door discussies over seks en preventie als ongepast te bestempelen, wat het moeilijk maakt om openlijk over HIV-risico's of de beschikbare instrumenten om daarmee om te gaan te praten.

Buiten het huis en de gemeenschap creëren de systemen die zorg moeten bieden vaak barrières die onoverkomelijk zijn zonder geld of een legale status. In veel plaatsen is PrEP alleen beschikbaar in gespecialiseerde klinieken in grote steden, ver van de plaatsen waar veel immigranten wonen of werken. Er komt tijd, transport en het vermogen om een complex gezondheidssysteem te navigeren dat mogelijk niet hun taal spreekt, bij kijken. Voor hen zonder stabiele banen of een ziektekostenverzekering kan de kosten van de medicatie en de regelmatige bloedtesten die nodig zijn om het veilig te gebruiken, een struikelblok zijn. Zelfs wanneer het middel gratis is, kan de angst voor immigratieautoriteiten mensen ervan weerhouden om hulp te zoeken. Veel immigranten maken zich zorgen dat een bezoek aan een kliniek om HIV-preventie te krijgen hun legale status in gevaar brengt, wat ertoe leidt dat zij het gezondheidssysteem volledig vermijden. Deze angst is niet ongegrond; in sommige landen zijn de regels voor wie toegang heeft tot zorg gekoppeld aan het hebben van een specifiek visum of bewijs van inkomen, waardoor de meest kwetsbare mensen zonder enige optie blijven.

De review vond echter ook duidelijke wegen vooruit. Wanneer de onderzoekers keken naar wat daadwerkelijk werkte, zagen zij dat vertrouwen de belangrijkste ingrediënt is. Zwarte immigranten zijn veel eerder geneigd om met PrEP te beginnen en hiermee door te gaan wanneer zij kunnen praten met een arts die hun achtergrond begrijpt en hen met respect behandelt. Zij reageren goed wanneer het medicijn wordt aangeboden op plaatsen waar zij al bekend staan en vertrouwen, zoals gemeenschapscentra, kerken of familieplanningklinieken, in plaats van in verre, steriele medische faciliteiten. Wanneer gemeenschapsleiders en vertrouwde leeftijdsgenoten openlijk over Prep praten, helpt dit om de mythen af te breken en de schaamte die vaak rond het onderwerp hangt te verminderen. Financiële steun is ook cruciaal; wanneer de kosten van het medicijn en de bijbehorende medische bezoeken worden gedekt door de overheid of verzekering, zijn meer mensen in staat de bescherming te krijgen die zij nodig hebben. In plaatsen waar PrEP is geïntegreerd in de reguliere gezondheidszorg en voor iedereen beschikbaar is, ongeacht hun immigratiestatus, begint de kloof in gebruik te krimpen.

De onderzoekers concludeerden dat het oplossen van dit probleem meer vereist dan alleen mensen vertellen dat ze een pil moeten slikken. Het vereist een verschuiving in hoe gezondheidssystemen zijn gebouwd en hoe zij mensen behandelen. Het betekent dat artsen getraind moeten worden om zonder oordeel te luisteren, diensten moeten worden gecreëerd die toegankelijk zijn voor mensen met een onstabiele huisvesting of een onzekere juridische status, en publieke gezondheidscampagnes moeten worden ontworpen die direct spreken tot het leven van zwarte immigranten, in plaats van ervan uit te gaan dat zij hetzelfde zijn als de rest. Het bewijs suggereert dat wanneer deze structurele barrières worden weggenomen, en wanneer gemeenschappen de leiding krijgen in het gesprek, zwarte immigranten Pr even gemakkelijk zullen omarmen als elke andere groep. Het potentieel om de verspreiding van HIV te stoppen is aanwezig, maar het blijft vergrendeld achter een deur van ongelijkheid die alleen een gecoördineerde inspanning op alle niveaus van de samenleving kan openen.