30-Day Morbidity and Mortality of Surgical Management for Lower Limb Vascular Injury in Yemeni Civilians: A Prospective Cohort Study

Technische Samenvatting: 30-daagse morbiditeit en mortaliteit bij chirurgisch management van vasculaire letsels aan het onderste extremiteit bij Jemenitische burgers

Probleemstelling
Vasculaire letsels aan de onderste extremiteiten in door conflict getroffen regio's zoals Jemen vormen een onevenredig grote last van morbiditeit en mortaliteit, gekenmerkt door hoogenergetisch penetrerend trauma (voornamelijk schotwonden) dat samenvalt met een beperkte civiele gezondheidsinfrastructuur. Hoewel de wereldwijde literatuur gegevens biedt over vasculair trauma, zijn bestaande studies uit Jemen grotendeels retrospectief, dateren ze van vóór het huidige conflict, of ontbreekt een robuuste karakterisering van 30-daagse uitkomsten en functionele trajecten. Bijgevolg worden protocollen voor prehospitalistische triage en chirurgische evacuatietijden in Jemen vaak geleid door extrapolaties uit westerse civiele of militaire cohorten, die fundamenteel verschillen in epidemiologie en beschikbaarheid van middelen. Er is een kritiek gebrek aan prospectieve gegevens met betrekking tot de specifieke voorspellers van overlijden, secundaire amputatie en functioneel herstel voor Jemenitische burgers die ondergaan aan chirurgische revascularisatie.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een prospectief cohortontwerp uitgevoerd tussen november 2023 en januari 2026 in drie tertiaire overheidsverwijzingscentra in Sana'a, Jemen.

• Cohort: Van de 94 gescreende patiënten met traumatische vasculaire letsels aan de onderste extremiteit werden er 78 opgenomen na uitsluiting van 16 (vanwege eerdere chirurgie, irreversibele ischemie, veldamputatie of weigering). Het cohort bestond voor 94,9% uit mannen met een gemiddelde leeftijd van 26,7 ± 11,8 jaar.
• Gegevensverzameling: Demografie, traumamechanismen, wondkenmerken, anatomische letselniveaus, chirurgische procedures en complicaties werden geregistreerd met behulp van een gestructureerd casusrapportformulier. Hemodynamische instabiliteit werd strikt gedefinieerd door specifieke vitale parameters en reanimatievereisten.
• Statistische Analyse: Vanwege het kleine aantal uitkomstgebeurtenissen (7 sterfgevallen, 4 amputaties) maakte de studie gebruik van multivariabele logistische regressie met Firth's penalized likelihood om quasi-complete separatie en de bias bij kleine steekproeven aan te pakken. Robuustheid werd geverifieerd via bootstrap-validatie (1.000 resamples), exacte logistische regressie en sensitiviteitsanalyses waarbij extreme uitschieters (bijv. een vertraging van 960 uur) werden uitgesloten. Functionele uitkomsten werden alleen beoordeeld bij de 68 overlevenden met geredde ledematen om de bias van concurrerende risico's te vermijden, hoewel de auteurs erkennen dat dit het werkelijke functionele succes kan overschatten.
• Ethische Overwegingen: De studie volgde de STROBE-richtlijnen en de Verklaring van Helsinki, en werd goedgekeurd door de Sana'a University Ethics Committee.

Belangrijkste Resultaten

• Uitkomsten: Het 30-daagse totale mortaliteitscijfer was 9,0% (n=7) en het secundaire amputatiecijfer was 5,1% (n=4), wat resulteerde in een algemeen ledemaatsalveringspercentage van 94,9%. Het algemene 30-daagse morbiditeitscijfer was 51,3%, gedomineerd door chirurgische wondinfecties (26,9%) en postoperatieve bloedingen (26,9%).
• Voorspellers van Mortaliteit: Hemodynamische instabiliteit bij presentatie was de enige onafhankelijke voorspeller van 30-daagse mortaliteit, met een aangepaste odds ratio (aOR) van 72,43 (95% CI 7,68–1995,26; P < 0,001). Een vertraging in revascularisatie van meer dan 72 uur vertoonde een grensvlak van een onafhankelijke associatie met mortaliteit (aOR 50,14; P = 0,057).
• Voorspellers van Amputatie: Geen enkele variabele bereikte statistische significantie als een onafhankelijke voorspeller voor secundaire amputatie in het multivariabele model, waarschijnlijk door het lage aantal gebeurtenissen (n=4). Echter, alle amputaties kwamen voor bij patiënten met abnormale motorische of sensorische onderzoeken bij presentatie.
• Functioneel Herstel: Onder de overlevenden met geredde ledematen was perifere zenuwschade de dominante determinant van de functionele uitkomst. 89,1% van de patiënten zonder zenuwschade bereikte volledig herstel, vergeleken met 0% van degenen met zenuwschade (P < 0,001).
• Wondmorfologie: Gescheurde wonden (vaak door verkeersongelukken) waren geassocieerd met een significant hoger percentage chirurgische wondinfecties (57,7%) vergeleken met penetrerende wonden (12,5%).

Belangrijkste Bijdragen

1. Prospectief Bewijs in Conflictgebieden: Deze studie levert de eerste prospectieve cohortgegevens over de 30-daagse morbiditeit, mortaliteit en kortetermijn functionele uitkomsten van chirurgisch behandeld vasculair trauma aan de onderste extremiteit bij hedendaagse Jemenitische burgers.
2. Identificatie van Mortaliteitsdrivers: Het identificeert rigoureus hemodynamische instabiliteit als de primaire onafhankelijke voorspeller van overlijden, waarbij het extreme risico (aOR >70) dat gepaard gaat met shockpresentatie in deze omgeving met beperkte middelen wordt gekwantificeerd.
3. Functionele Determinanten: De studie stelt vast dat perifere zenuwschade, in plaats van vasculaire status of het succes van de revascularisatie alleen, de primaire drijfveer is van kortetermijn functioneel herstel. Dit daagt de aanname uit dat een succesvolle revascularisatie voldoende is voor functionele restauratie.
4. Infectierisico-stratificatie: Het benadrukt dat gescheurde wonden door stomp trauma een hoger risico op chirurgische wondinfecties met zich meebrengen dan penetrerende ballistische letsels, een bevinding die contrasteert met sommige aannames over de contaminatie bij ballistisch trauma.
5. Methodologische Rigor: De toepassing van Firth's penalized likelihood, bootstrap-validatie en exacte logistische regressie biedt een robuust statistisch kader voor het analyseren van uitkomsten met een laag aantal gebeurtenissen in kleine cohorten, wat een model vormt voor vergelijkbare studies in omgevingen met beperkte middelen.

Betekenis en Claims
De auteurs stellen dat deze bevindingen pleiten voor urgente investeringen in prehospitalistische triage, versnelde chirurgische evacuatie en vroege neurologische beoordeling. De gegevens suggereren dat het "gouden venster" voor ledemaatsalvering in conflictgebieden vaak wordt overschreden, en dat vertragingen van meer dan 72 uur geassocieerd zijn met verhoogde mortaliteitsrisico's. Verder benadrukt de studie dat functioneel herstel wordt bepaald door concomitante zenuwschade, wat pleit voor geïntegreerde zenuwbeoordeling tijdens vasculaire exploratie.

De auteurs blijven bescheiden over hun conclusies en merken op dat de kleine steekproefomvang en het lage aantal gebeurtenissen noodzakelijk maken dat de multivariabele schattingen als hypothese-genererend in plaats van bevestigend worden geïnterpreteerd. Ze erkennen beperkingen, waaronder potentiële selectiebias vanuit tertiaire centra, het gebrek aan formele traumaserveriteitsscores (ISS, MESS) vanwege beperkte middelen, en het gebruik van een lokaal ontwikkelde, niet-gevalideerde functionele schaal. Ondanks deze beperkingen stellen zij dat de geobserveerde associaties, met name met betrekking tot hemodynamische instabiliteit en zenuwschade, robuust genoeg zijn om klinische protocollen in soortgelijke door conflict getroffen omgevingen te informeren.