State-level RN density and age-adjusted covid-19 mortality: Contribution of the nursing workforce to pandemic response

Resumo Técnico: Densidade de Enfermeiros por Estado e Mortalidade por COVID-19 Ajustada por Idade

Definição do Problema
A pandemia de COVID-19 expôs deficiências sistêmicas na capacidade da força de trabalho de saúde dos EUA em responder a crises de saúde pública. Embora os enfermeiros constituam o maior segmento do pessoal médico dos EUA e forneçam aproximadamente 80% do cuidado primário direto, sua contribuição específica para mitigar a mortalidade pandêmica recebeu atenção empírica limitada em nível estadual. A literatura existente foca frequentemente no impacto direto da pandemia sobre os profissionais de saúde ou em fatores sociodemográficos gerais, deixando uma lacuna na compreensão da relação entre a densidade da força de trabalho de enfermeiros registrados (RN) e as taxas de mortalidade por COVID-19 ajustadas por idade nos estados dos EUA.

Metodologia
Este estudo emprega uma análise ecológica transversal utilizando dados de 2021, um período em que as taxas de mortalidade por COVID-19 nos EUA atingiram seu pico. O conjunto de dados abrange todos os 50 estados dos EUA e o Distrito de Columbia (n=51).

• Fontes de Dados: A análise agrega dados de múltiplas bases de dados nacionais, incluindo o CDC WONDER (mortalidade), o U.S. Bureau of Labor Statistics e o U.S. Census Bureau (densidade de RN e pobreza), o sistema de monitoramento de fatores de risco comportamentais do CDC (comorbidades) e o U.S. Department of Health & Human Services (vacinação).
• Variáveis:
  • Variável Dependente: Mortalidade por COVID-19 ajustada por idade em nível estadual (mortes por 100.000 pessoas).
  • Variável Independente: Densidade de RN em nível estadual (número de enfermeiros registrados ativos por 100.000 pessoas).
  • Covariáveis: Para controlar fatores de confusão, o modelo incluiu porcentagens estaduais de: (1) comorbidades (média agrupada de DPOC, diabetes, obesidade, asma e hospitalização por insuficiência cardíaca), (2) conclusão da vacinação contra COVID-19, (3) cobertura de seguro saúde e (4) pobreza (população vivendo abaixo de 150% do limite de pobreza).
• Análise Estatística: Os pesquisadores utilizaram regressão de Mínimos Quadrados Ordinários (OLS). Modelos lineares univariados iniciais avaliaram as relações individuais, seguidos por um modelo multivariado. Análises de sensibilidade foram realizadas para abordar outliers (especificamente DC, SD, LA, HI e WY) e pontos influentes usando a distância de Cook, bem como transformações logarítmicas e mínimos quadrados ponderados para considerar as variações no tamanho da população. Os dados ausentes para as métricas de comorbidade da Flórida em 2021 foram imputados usando médias de 2020 e 2022.

Principais Resultados

• Estatísticas Descritivas: Em 2021, a média nacional de mortalidade por COVID-19 ajustada por idade foi de 99 mortes por 100.000 pessoas. A densidade de RN variou significamente por estado, indo de 712 por 100.000 em Utah a 1.722 por 100.000 no Distrito de Columbia.
• Análise Univariada: A regressão linear simples revelou uma associação negativa estatisticamente significativa entre a densidade de RN e a mortalidade. Um aumento de 1.000 RNs por 100.000 pessoas foi associado a um estimado de 57 a 100 mortes a menos. No entanto, a densidade de RN sozinha explicou apenas 12% da variância na mortalidade.
• Análise Multivariada: Após ajustar para comorbidades, vacinação, seguro e pobreza, a associação permaneceu estatisticamente significativa.
  • Coeficiente: Um aumento de 1.000 RNs por 100.000 pessoas foi associado a um estimado de 24 a 44 mortes por COVID-19 a menos por 100.000 residentes (B = -0,024, 95% CI: -0,044 a -0,003, p = 0,024).
  • Variância Explicada: O modelo completo ajustado explicou 86% da variância na mortalidade (R² = 0,86). Crucialmente, a densidade de RN contribuiu unicamente com aproximadamente 11% para a variância explicada (R² parcial = 0,109) no modelo multivariado.
  • Outras Covariáveis: A cobertura de seguro saúde e as taxas de vacinação mostraram fortes associações negativas com a mortalidade, enquanto os índices de comorbidades e pobreza mostraram associações positivas.
• Sensibilidade: A exclusão de outliers influentes (DC e estados específicos) melhorou o ajuste do modelo, mas não alterou a direção ou a significância estatística do coeficiente de densidade de RN.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências empíricas que apoiam o papel crítico da força de trabalho de enfermagem na resposta à pandemia. Especificamente, o artigo afirma que:

1. Impacto da Força de Trabalho: Uma maior densidade de RN em nível estadual está independentemente associada a uma menor mortalidade por COVID-19 ajustada por idade, mesmo ao controlar fatores de risco socioeconômicos e clínicos.
2. Relevância de Políticas: Os achados sugerem que incorporar dados da força de trabalho de enfermagem no planejamento de saúde pública é essencial para a preparação para emergências futuras. Os autores propõem que a densidade de RN em nível estadual deve ser uma métrica fundamental para a vigilância de saúde e alocação de recursos para prevenir a mortalidade evitável.
3. Investimento Sistêmico: Os resultados reforçam a necessidade de investimento prioritário no recrutamento, retenção e resiliência da enfermagem, particularmente em áreas que enfrentam escassez.

Limitações
Os autores explicitamente observam várias limitações:

• Falácia Ecológica: Como um estudo ecológico, os achados não podem ser diretamente extrapolados para resultados em nível individual.
• Tamanho da Amostra: A análise é limitada a 51 unidades (estados/DC), o que restringe a generalização.
• Natureza Transversal: O desenho do estudo impede o estabelecimento de causalidade.
• Agregação de Dados: O uso de relatórios anuais cumulativos pode carregar erros de estimativa, e o estudo não considerou disparidades intraestaduais na distribuição de enfermeiros.

O artigo conclui pedindo uma mudança de paradigma na pesquisa e política de enfermagem para enfrentar a escassez e garantir a distribuição equitativa de recursos, além de sugerir que estudos futuros expandam para incluir enfermeiros práticos e de prática avançada e desagreguem os dados para níveis administrativos inferiores (condados/municípios).