The direct implementation costs of HIV pre-exposure prophylaxis in Lesotho and Zimbabwe: a costing study of PrEP choice involving oral pills, the dapivirine ring, and long-acting injectable cabotegravir to inform policy setting

Este estudo de custos compara os custos diretos de implementação do PrEP oral, do anel de dapivirina e da injeção de cabotegravir em clínicas do Lesoto e do Zimbabwe, fornecendo dados essenciais para a formulação de políticas de prevenção ao HIV em um contexto de redução de financiamento externo.

O essencial

Imagine que o corpo humano é como uma casa e o vírus HIV é um ladrão tentando entrar. Para proteger a casa, os vizinhos (os governos e organizações de saúde) oferecem diferentes tipos de trancas e alarmes para as pessoas usarem antes que o ladrão chegue. Essas "trancas" são chamadas de PrEP (Profilaxia Pré-Exposição).

Este estudo é como uma contabilidade de vizinhança feita em duas cidades vizinhas, Lesoto e Zimbábue, para descobrir quanto custa manter essas trancas funcionando nas clínicas de saúde.

Aqui está a explicação simples, usando analogias do dia a dia:

1. O Cenário: Três Tipos de Trancas

Antigamente, existia apenas uma opção: um remédio em pílula que a pessoa tinha que tomar todo dia, como tomar um café da manhã. Mas muitas pessoas esqueciam ou não gostavam de tomar todos os dias.

Então, surgiram duas novas opções, como se fossem trancas mais modernas:

• O Anel (Dapivirina): Uma pequena argola que a mulher coloca e que protege por um mês. É como um alarme que você não precisa lembrar de ativar todo dia.
• O Injetável de Longa Duração (CAB PrEP): Uma injeção que dura dois meses. É como contratar um guarda-costas que fica de plantão por 60 dias seguidos.

2. O Problema: Quanto Custa a "Manutenção"?

O estudo perguntou: "Se a gente der a escolha dessas três opções para as pessoas, quanto dinheiro a clínica gasta para atender cada uma delas?"

Eles foram até as clínicas e cronometraram tudo: o tempo do médico, os exames de sangue, as luvas, os formulários e o próprio remédio.

O que eles descobriram (em dólares de 2024):

• A Pílula (O Básico): É a opção mais barata.

  • Lesoto: Custa cerca de $22 para começar e $32 para repor.
  • Zimbábue: Custa cerca de $13 para começar e $22 para repor.
  • Analogia: É como comprar um pacote de café da semana. Barato, mas exige que você vá à padaria toda semana (ou todo mês) para pegar mais.

• O Anel (O Intermediário): Custa um pouco mais que a pílula.

  • Lesoto: Cerca de $34 para começar e $50 para repor.
  • Zimbábue: Cerca de $42 para repor (não tiveram dados de quem começou a usar).
  • Analogia: É como um alarme de casa mais sofisticado. A manutenção é um pouco mais cara, mas você não precisa lembrar de ativá-lo todo dia.

• O Injetável (O Premium): É o mais caro de todos.

  • Lesoto: Cerca de $57 para começar e $54 para repor.
  • Zimbábue: Cerca de $48 para começar e $47 para repor.
  • Analogia: É como contratar um segurança particular. O serviço é excelente e dura muito tempo, mas o custo por visita é alto.

3. A Grande Revelação: O Custo Anual

Se a gente somar tudo o que uma pessoa gasta em um ano inteiro (várias visitas):

• A pílula é a mais barata no total anual (cerca de $100 a$150).
• O injetável é o mais caro no total anual (cerca de $330 a$380).

Por que o injetável é mais caro no total?
Imagine que a pílula exige que você vá à clínica 4 ou 5 vezes no ano. O injetável exige que você vá 6 vezes no ano (porque a dose dura apenas 2 meses e precisa ser renovada). Mais visitas significam mais tempo de médico, mais exames e mais papelada. É como pagar 6 ingressos de cinema em vez de 4; mesmo que o ingresso seja um pouco mais barato, o total sai mais caro.

4. O Dilema dos Governos (O "Orçamento da Família")

O estudo avisa que os "vizinhos ricos" (doadores internacionais) estão parando de pagar a conta inteira. Agora, os governos locais (Lesoto e Zimbábue) precisam pagar a maioria das contas.

• O Desafio: Se o governo oferecer o injetável (o mais caro) para todos, o orçamento pode estourar.
• A Solução: Oferecer escolha. Algumas pessoas preferem pagar mais pelo conforto do injetável, outras preferem a pílula barata. O segredo é ter as três opções disponíveis para que cada pessoa escolha o que cabe no seu bolso e no seu estilo de vida.

5. O "Pulo do Gato" (Uma Limitação Importante)

O estudo também descobriu algo triste: muitas pessoas começam a usar o PrEP, mas param no meio do caminho (desistem).

• Se calcularmos apenas o custo de quem começou e parou, o custo real por pessoa é muito menor do que o custo de quem usa o ano todo.
• Analogia: É como comprar um ingresso de cinema que você só assiste aos primeiros 10 minutos e sai. O cinema gastou dinheiro com você, mas você não viu o filme todo. Os governos precisam planejar o orçamento sabendo que muita gente vai "sair do cinema" antes do fim.

Resumo Final

Este estudo é um mapa de tesouro para os governos. Ele diz: "Ei, aqui está o preço de cada tipo de proteção. A pílula é barata, o injetável é caro mas eficaz. Se vocês querem proteger a todos, precisam ter dinheiro para pagar por essas escolhas, mas também precisam entender que muitas pessoas vão parar no meio do caminho."

É um passo importante para garantir que, no futuro, ninguém fique sem proteção contra o HIV por falta de dinheiro ou por não ter a opção que mais gosta.

Resumo técnico

Título do Estudo

Os custos diretos de implementação da PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) ao HIV no Lesoto e no Zimbábue: um estudo de custos da escolha de PrEP envolvendo pílulas orais, o anel de dapivirina e o cabotegravir de ação prolongada para informar a definição de políticas.

---

1. O Problema

A maioria dos países da África Subsaariana, incluindo Lesoto e Zimbábue, implementou a PrEP oral há quase uma década. No entanto, o acesso, a adesão e a eficácia da PrEP oral foram limitados por barreiras individuais, sociais e estruturais. Novos métodos preventivos foram aprovados recentemente para superar essas barreiras:

• Anel de Dapivirina: Método mensal discreto para mulheres.
• Cabotegravir de Ação Prolongada (CAB PrEP): Injeção bimestral, demonstrada como superior à PrEP oral em ensaios clínicos.

Apesar das aprovações regulatórias recentes (Zimbábue em 2021/2022 e Lesoto em 2023/2024), não havia dados precisos sobre os custos diretos de entrega de serviços quando os clientes têm a liberdade de escolher entre múltiplos métodos em um contexto de implementação rotineira. Com a redução do financiamento de doadores bilaterais e multilaterais, os governos nacionais precisam de clareza financeira para planejar orçamentos sustentáveis para a prevenção do HIV.

2. Metodologia

O estudo foi realizado como parte do projeto CATALYST, financiado pelo PEPFAR/USAID, que avaliou a implementação da escolha de PrEP.

• Localização e Amostra: Dados coletados em 3 instalações de saúde no Lesoto e 6 no Zimbábue.
• Período: Entre 9 de setembro e 8 de novembro de 2024.
• Abordagem: Perspectiva do provedor de serviços de saúde, focando em custos financeiros diretos (tempo de pessoal, equipamentos, consumíveis).
• Coleta de Dados:
  • Observação direta (tempo e movimento) de 166 clientes no Lesoto e 188 no Zimbábue.
  • Os observadores registraram cada etapa do serviço (registro, triagem, aconselhamento, testes, dispensação, agendamento).
  • Dados de salários, preços de commodities e custos laboratoriais foram coletados para calcular custos por minuto de serviço.
• Métodos Analisados: PrEP oral, Anel de Dapivirina e CAB PrEP (injetável).
• Análise: Cálculo de custos por visita (iniciação e reposição) e projeção de custos anuais normativos, assumindo adesão total às diretrizes nacionais.
• Limitações: O estudo foi interrompido por uma ordem de "stop-work" do USAID em janeiro de 2025, limitando a coleta de dados (ex: não foram observadas visitas de iniciação do anel no Zimbábue devido à baixa adesão após a introdução do CAB PrEP).

3. Principais Contribuições

• Primeiro Estudo Comparativo: Este é, segundo os autores, o primeiro estudo a comparar os custos de três métodos de PrEP simultaneamente em instalações onde os clientes tinham escolha real entre eles.
• Dados de Implementação Realista: Os custos refletem a entrega de serviços conforme as diretrizes nacionais, simulando a provisão rotineira futura, diferentemente de estudos puramente clínicos.
• Desagregação de Custos: Separação clara entre custos de visita de iniciação (geralmente mais complexa e cara) e visita de reposição.
• Informação para Políticas Públicas: Fornece dados críticos para governos que assumem a responsabilidade financeira da resposta ao HIV, permitindo um planejamento orçamentário mais preciso.

4. Resultados Chave

Os custos são apresentados em Dólares Americanos (USD) de 2024.

No Zimbábue:

• PrEP Oral: Mais barata ($13,47 iniciação; $21,78 reposição).
• Anel de Dapivirina: Apenas dados de reposição disponíveis ($42,56). Não houve observação de iniciação.
• CAB PrEP: $48,26 (iniciação) e $47,40 (reposição).
• Fatores de Custo: Os produtos PrEP representaram 35-85% dos custos diretos.

No Lesoto:

• PrEP Oral: $22,47 (iniciação) e $31,98 (reposição).
• Anel de Dapivirina: $34,27 (iniciação) e $50,70 (reposição).
• CAB PrEP: Mais caro ($57,22 iniciação; $54,20 reposição).
• Fatores de Custo: Para o CAB PrEP e reposições de outros métodos, os produtos foram o maior custo (45-71%). Para iniciações de PrEP oral e anel, consumíveis (testes, luvas, formulários) foram o maior custo (41-52%).

Custos Anuais Normativos (Estimativa):

• Lesoto: Variou de $150 (PrEP oral) a $382 (CAB PrEP).
• Zimbábue: Variou de $101 (PrEP oral) a $333 (CAB PrEP).
• Observação: O CAB PrEP é o método mais caro anualmente devido à necessidade de mais visitas (1 iniciação + 6 reposições) comparado à PrEP oral (1 iniciação + 4 reposições) ou ao anel.

Nota sobre Descontinuidade: O estudo destaca que os custos normativos anuais superestimam o custo real por pessoa iniciada, dado o alto índice de descontinuidade da PrEP entre mulheres. Ao ajustar pelas taxas de continuação reais, o custo anual efetivo por pessoa iniciada cai drasticamente (ex: $43 no Lesoto e $29 no Zimbábue para PrEP oral).

5. Significância

• Tomada de Decisão Orçamentária: O estudo fornece evidências essenciais para que os Ministérios da Saúde no Lesoto e no Zimbábue possam orçar adequadamente a expansão de programas de PrEP com múltiplas opções, especialmente em um cenário de redução de ajuda externa.
• Eficiência de Custos vs. Preferência: Embora o CAB PrEP tenha um custo de serviço mais alto devido à frequência de visitas, a capacidade de oferecer escolha pode melhorar a adesão geral e a eficácia da prevenção em nível populacional.
• Recomendações Futuras: Os autores recomendam que estudos futuros relatem custos desagregados por tipo de visita, considerem taxas de descontinuidade e reinício, e incluam o tempo do provedor não voltado para o cliente (ex: preenchimento de prontuários) para evitar subestimar os custos de pessoal.

Em resumo, o estudo demonstra que, embora os novos métodos (especialmente o injetável) tenham custos de entrega mais elevados por visita, a implementação de uma estratégia de escolha de PrEP é viável e necessária, desde que os orçamentos nacionais sejam ajustados para refletir a complexidade e a frequência das diferentes modalidades.