Engaging communities through participatory learning action for the control and prevention of diabetes: a protocol for the Process Evaluation of the EMPOWER-D trial in Pakistan and Afghanistan

Este protocolo descreve uma avaliação de processo de métodos mistos, baseada no framework do MRC, para examinar a implementação, os mecanismos de impacto e o contexto da intervenção de Aprendizado e Ação Participativa (PLA) para a prevenção do diabetes tipo 2 no estudo EMPOWER-D, realizado em comunidades do Paquistão e do Afeganistão.

O essencial

Imagine que o diabetes tipo 2 é como um incêndio silencioso que está crescendo em países como o Paquistão e o Afeganistão. As pessoas estão adoecendo cada vez mais, e os hospitais e médicos sozinhos não conseguem apagar todas as chamas.

Este documento é o plano de um projeto chamado EMPOWER-D. A ideia principal é: em vez de apenas mandar médicos para dar remédios, vamos ensinar as próprias comunidades a apagar o fogo e a prevenir que ele comece.

Aqui está a explicação do projeto, usando analogias simples:

1. A Ideia Central: O "Time de Vizinhos"

O projeto usa uma abordagem chamada Aprendizagem e Ação Participativa (PLA).

• A Analogia: Imagine que a comunidade é um grande barco. Em vez de ter um capitão (o médico) gritando ordens do topo, todos os passageiros (os vizinhos) se reúnem em grupos. Eles olham para o mar, identificam onde há perigo (o diabetes), decidem juntos como navegar e agem para mudar a rota.
• Como funciona: Homens e mulheres se reúnem em grupos locais. Eles conversam, identificam seus problemas de saúde, planejam soluções juntos (como caminhar mais ou comer melhor) e colocam essas ideias em prática. Eles são os protagonistas da própria saúde.

2. O Desafio: Dois Terrenos Diferentes

O projeto está sendo testado em dois lugares muito diferentes, como se fosse um teste de um novo carro em duas estradas distintas:

• Paquistão (Rural e Urbano): Uma estrada com algumas curvas, mas onde as pessoas têm mais liberdade para se mover.
• Afeganistão (Rural): Uma estrada de terra, cheia de buracos e com regras muito rígidas (especialmente para as mulheres se moverem). É um lugar difícil, onde a guerra e a pobreza complicam tudo.

3. O Objetivo do Documento: O "Detetive da Implementação"

Este texto não é o resultado final do projeto (ainda não sabemos se funcionou), mas sim o manual do detetive. É o plano de como eles vão investigar o processo. Eles chamam isso de "Avaliação de Processo".

Pense nisso como um GPS e uma câmera de bordo instalados no carro da comunidade. O objetivo não é apenas ver se o carro chegou ao destino, mas entender:

• Como o carro foi dirigido? (Foi fácil? O motorista seguiu o mapa?)
• O que funcionou e o que quebrou? (A estrada estava boa? O pneu furou?)
• Por que o carro parou ou acelerou? (O que motivou as pessoas?)

4. As Ferramentas do Detetive

Para fazer essa investigação, eles vão usar várias ferramentas criativas:

• Entrevistas e Conversas: Perguntar às pessoas o que sentiram, o que acharam difícil e o que gostaram. É como ouvir as histórias dos passageiros.
• Fotos (Photovoice): Em algumas áreas, os participantes vão tirar fotos do que está acontecendo na vida deles. É como se eles mostrassem ao mundo: "Olhe, aqui é onde comemos mal" ou "Olhe, aqui é onde nos reunimos para caminhar". As fotos viram a base para conversas profundas.
• Diários e Listas: Contar quantas pessoas foram às reuniões, quantas vezes se reuniram e se seguiram as regras do jogo.

5. Por que isso é importante?

Muitos projetos de saúde falham porque são feitos "de cima para baixo" (os especialistas decidem tudo). Este projeto tenta o oposto: de baixo para cima.

• A Lição: Se esse método funcionar no Afeganistão (um lugar muito difícil), significa que é uma ferramenta poderosa que pode salvar vidas em qualquer lugar do mundo onde os recursos são escassos.
• O Futuro: Ao final, eles vão escrever um relatório que diz: "Funcionou assim, por causa daquilo, e se você quiser copiar isso em outro lugar, cuidado com estes detalhes".

Resumo em uma frase

Este documento é o mapa de como os pesquisadores vão observar e aprender enquanto ajudam comunidades no Paquistão e no Afeganistão a se organizarem, como um time de vizinhos, para vencer a batalha contra o diabetes, entendendo não apenas se funcionou, mas como e por que funcionou (ou não).

Resumo técnico

Título do Estudo

Engajamento de comunidades através de Aprendizagem e Ação Participativa (PLA) para o controle e prevenção de diabetes: um protocolo para a Avaliação de Processo do ensaio EMPOWER-D no Paquistão e no Afeganistão.

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1. Problema e Contexto

• Crise de Saúde Pública: O Paquistão e o Afeganistão enfrentam uma epidemia crescente de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). O Paquistão possui a maior prevalência global de DM2 (31,4% em adultos), com projeções de aumento de 103% até 2050. O Afeganistão também apresenta tendências preocupantes, com 71,4% dos casos não diagnosticados.
• Limitações dos Sistemas de Saúde: Em países de baixa e média renda (LMICs), os sistemas de saúde possuem lacunas significativas de capacidade para lidar com doenças não transmissíveis.
• Necessidade de Intervenções Comunitárias: Intervenções comportamentais e não farmacológicas baseadas na comunidade são eficazes para prevenir o DM2. O modelo de Aprendizagem e Ação Participativa (PLA), testado com sucesso no Bangladesh (projeto DMAGIC), precisa ser adaptado e avaliado em outros contextos, especialmente em ambientes frágeis e culturalmente distintos como o Paquistão e o Afeganistão.
• Lacuna no Conhecimento: Embora existam ensaios clínicos sobre o PLA, há uma escassez de avaliações de processo (Process Evaluation - PE) em múltiplos países, particularmente em contextos de conflito e fragilidade, que expliquem como e por que as intervenções funcionam (ou falham).

2. Metodologia

O estudo é um protocolo para uma avaliação de processo (PE) embutida em três ensaios clínicos randomizados (um em cada local: Paquistão Rural, Paquistão Urbano e Afeganistão Rural).

• Desenho do Estudo:

  • Abordagem: Desenho misto convergente (qualitativo e quantitativo).
  • Quadro Teórico: Segue o quadro da Medical Research Council (MRC) para avaliação de processos de intervenções complexas, focando em três domínios principais:
    1. Implementação: Adaptações, fidelidade, dose, alcance, aceitabilidade e sustentabilidade.
    2. Mecanismos de Impacto: Como a intervenção gera mudança (nível individual, grupal e comunitário), incluindo mudanças na autoconfiança, eficácia coletiva e normas sociais.
    3. Contexto: Fatores externos (culturais, sociais, políticos, econômicos) que influenciam a entrega e os resultados.
  • Teoria da Mudança (ToC): Baseada no conceito de "consciência crítica" de Paulo Freire, a intervenção visa empoderar grupos de homens e mulheres para identificar problemas, planejar soluções e implementar ações coletivas.

• Localização e População:

  • Paquistão (Rural): Khyber Pakhtunkhwa (Peshawar e Swabi) – Ensaio randomizado de cluster.
  • Paquistão (Urbano): Karachi – Ensaio de viabilidade.
  • Afeganistão (Rural): Região do Grande Cabul – Ensaio de viabilidade em ambiente de conflito.

• Coleta de Dados:

  • Quantitativo: Registros de frequência, listas de verificação de supervisores, relatórios mensais/trimestrais e dados de pesquisas de linha de base e final.
  • Qualitativo:
    • Entrevistas em profundidade (IDIs) com mobilizadores comunitários, supervisores, participantes e partes interessadas.
    • Grupos Focais (FGDs) com membros dos grupos, não participantes e partes interessadas.
    • Photovoice: Metodologia participativa (fotografias tiradas pelos participantes) utilizada especificamente no Paquistão rural para documentar experiências e desafios.

• Análise de Dados:

  • Dados quantitativos: Estatística descritiva (Stata/Excel).
  • Dados qualitativos: Análise temática indutiva e dedutiva (ATLAS.ti/NVIVO), guiada pela Teoria da Mudança.
  • Integração: Triangulação dos dados para validar conclusões e entender as nuances contextuais.

3. Contribuições Chave

• Inovação Geográfica e Contextual: É a primeira avaliação de processo multi-país de uma intervenção PLA para prevenção de diabetes em LMICs e a primeira a incluir um ambiente de conflito/fragilidade (Afeganistão).
• Abordagem Metodológica Robusta: Utiliza um quadro misto rigoroso (MRC) combinado com métodos criativos como Photovoice, permitindo uma compreensão profunda dos mecanismos de mudança que métricas puramente quantitativas não capturam.
• Adaptação Cultural: O estudo documenta sistematicamente como uma intervenção desenvolvida no Bangladesh foi adaptada para contextos com restrições de gênero severas (especialmente para mulheres no Afeganistão) e dinâmicas sociais diferentes.
• Foco na Implementação: Vai além da eficácia clínica para investigar a viabilidade, fidelidade e sustentabilidade da intervenção em sistemas de saúde com recursos limitados.

4. Resultados Esperados (Baseado no Protocolo)

Nota: Como este é um protocolo de estudo, os resultados finais do impacto clínico ainda não foram gerados. O documento descreve os resultados esperados da avaliação de processo:

• Relatórios de Adaptação: Documentação detalhada de como a intervenção foi modificada em cada local para se adequar ao contexto local.
• Análise de Fidelidade e Dose: Dados sobre a frequência das reuniões, adesão dos participantes e quão fielmente os facilitadores seguiram o manual.
• Compreensão dos Mecanismos: Identificação de como o empoderamento individual e a coesão grupal levam a mudanças de comportamento (dieta, atividade física).
• Fatores Contextuais: Insights sobre barreiras e facilitadores específicos, como normas de gênero, segurança em zonas de conflito e capacidade do sistema de saúde.
• Produtos de Disseminação:
  • Três relatórios nacionais (um por local).
  • Relatórios comparativos entre os países.
  • Artigos em revistas de revisão por pares sobre adaptação, mecanismos de impacto e a avaliação de processo geral.
  • Briefings de política para tomadores de decisão.

5. Significância

• Evidência para Escalonamento: Os achados fornecerão evidências cruciais para adaptar e escalar abordagens participativas para a prevenção de doenças não transmissíveis em sistemas de saúde com recursos limitados.
• Validação em Ambientes Frágeis: Demonstra a viabilidade de intervenções de saúde comunitária em contextos de conflito, oferecendo um modelo para outros países afetados por instabilidade.
• Fortalecimento de Metodologias: Contribui para a literatura metodológica sobre avaliações de processo em LMICs, preenchendo uma lacuna crítica onde a maioria das avaliações foca apenas em resultados finais sem entender os processos subjacentes.
• Impacto na Saúde Pública: Ao entender os mecanismos de sucesso e falha, as intervenções futuras podem ser otimizadas para reduzir a carga crescente de diabetes na Ásia do Sul, potencialmente prevenindo milhões de casos futuros.

Registro do Ensaio: ClinicalTrials.gov (NCT06561126 e NCT06570057).
Aprovação Ética: Comitê Nacional de Bioética do Paquistão e Comitê de Revisão Ética da Universidade Aga Khan.