Performance of five risk stratification tools for paediatric pneumonia against WHO scores using data from the PediCAP trial in sub-Saharan Africa

Resumo Técnico: Desempenho de Cinco Ferramentas de Estratificação de Risco para Pneumonia Pediátrica

Definição do Problema
A pneumonia adquirida na comunidade continua a ser uma das principais causas de mortalidade em crianças menores de cinco anos, particularmente em contextos de baixos recursos. Embora tenham sido desenvolvidas várias ferramentas de estratificação de risco para identificar crianças com maior risco de morte, o seu valor acrescentado sobre os critérios existentes da OMS (Organização Mundial da Saúde) para a Gestão Integrada de Doenças na Infância (IMCI/AIDPI) e os sinais de perigo gerais permanece incerto. Além disso, as comparações diretas entre múltiplos escores de risco em diversas populações, especificamente quanto à sua capacidade de prever desfechos pós-alta, são limitadas. Existe uma necessidade crítica de determinar se modelos de predição complexos e publicados superam as avaliações clínicas simples e amplamente implementadas na África subsariana.

Metodologia
Este estudo realizou uma análise secundária de dados do ensaio PediCAP, um ensaio controlado aleatorizado multi-país envolvendo 13 hospitais em Moçambique, África do Sul, Uganda, Zâmbia e Zimbabué. A análise focou-se em 1.010 crianças não infectadas pelo VIH (com idades entre 2 e 59 meses) hospitalizadas com pneumonia grave.

O estudo avaliou o desempenho de cinco ferramentas publicadas de estratificação de risco:

1. PREPARE
2. RISC-KGMU
3. PERCH
4. RISC-Malawi
5. RISC

Estas foram comparadas com dois comparadores clínicos simples:

• Sinais de gravidade da pneumonia da OMS (IMCI)
• Sinais de perigo gerais da OMS

As ferramentas foram avaliadas com base nos dados disponíveis na admissão, excluindo parâmetros que exigem investigações laboratoriais (ex: hemogramas, pH) ou aqueles específicos para crianças infectadas pelo VIH. O estudo analisou três desfechos primários:

1. Mortalidade hospitalar.
2. Mortalidade hospitalar mais 7 dias após a alta.
3. Óbito ou readmissão até ao 28.º dia.

O desempenho foi medido através da Área Sob a Curva de Característica de Operação do Recetor (AUC). A sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos foram calculados mediante a dicotomização dos escores para classificar o terço de crianças com as pontuações mais elevadas como "alto risco". As diferenças estatísticas entre os modelos foram avaliadas utilizando o método de DeLong com correção de Holm para testes múltiplos.

Principais Resultados

• Predição de Mortalidade (Hospitalar e 7 dias pós-alta): Todos os escores de risco, incluindo os comparadores da OMS, demonstraram discriminação moderada a boa para a mortalidade hospitalar (intervalo de AUC: 0,75–0,84) e para a mortalidade dentro de 7 dias após a alta (intervalo de AUC: 0,73–0,81). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os cinco escores de risco publicados e os sinais de perigo/IMCI da OMS após o ajuste para testes múltiplos.
• Predição de Desfecho aos 28 Dias: Todas as abordagens tiveram um desempenho insatisfatório na predição de óbito ou readmissão até ao 28.º dia, com AUCs variando entre 0,54 e 0,58, indicando um desempenho não superior ao acaso.
• Fatores de Risco: A análise univariada identificou a desnutrição, convulsões e hipoxemia como as variáveis com as taxas de letalidade mais elevadas.
• Exequibilidade: Os sinais de perigo da OMS exigiram o menor número de parâmetros (quatro), enquanto o escore PREPARE exigiu o maior número (dez). Ferramentas que utilizam a Circunferência Braquial Média-Suprapracapital (MUAC/Perímetro Braquial) em vez de escores de peso-para-altura foram observadas como potencialmente mais práticas para cuidados primários.

Significado e Alegações
Os autores afirmam que, num conjunto de dados multi-país de crianças não infectadas pelo VIH com pneumonia grave na África subsariana, nenhuma ferramenta de estratificação de risco publicada supera significativamente a avaliação clínica baseada no IMCI da OMS para prever a mortalidade a curto prazo.

O estudo conclui que:

1. Equivalência de Ferramentas: A escolha entre escores de risco complexos e os critérios simples da OMS é improvável que afete substancialmente a identificação das crianças com maior risco de morte nesta população específica.
2. Prioridade de Implementação: Reforçar a implementação dos critérios clínicos existentes da OMS pode ser mais eficaz e exequível do que introduzir ferramentas de predição mais complexas em contextos de baixos recursos.
3. Limitações das Ferramentas Atuais: O desempenho consistentemente baixo na predição de readmissão ou óbito aos 28 dias destaca que os atuais escores de gravidade clínica baseados na admissão falham em capturar os fatores sociais e de sistemas de saúde mais amplos que impulsionam os desfechos pós-alta.
4. Recomendação Pragmática: Dado o desempenho comparável entre as ferramentas, a seleção de uma ferramenta clínica deve ser guiada pela simplicidade e exequibilidade. Recomenda-se que as ferramentas com menos parâmetros (ex: sinais de perigo da OMS, RISC-Malawi utilizando MUAC) sejam utilizadas pelos profissionais de saúde na linha da frente para garantir uma implementação consistente.

Os autores observam modestamente que o número relativamente pequeno de eventos de mortalidade limita a precisão do estudo, e que diferenças modestas entre os modelos não podem ser totalmente excluídas. No entanto, os resultados sugerem que os escores de risco específicos da condição não oferecem uma vantagem clara sobre os sinais de perigo gerais neste contexto.