Lung cancer pathway inequalities for adults with severe mental health conditions: A mixed-methods analysis of barriers to screening and care pathways in South East London

Resumo Técnico: Desigualdades no Percurso do Cancro do Pulmão para Adultos com Condições de Saúde Mental Grave

Declaração do Problema
Adultos com condições de saúde mental grave (CSMG), definidas aqui como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar ou outras psicoses, apresentam um diferencial de mortalidade de 15 a 20 anos em relação à população geral, sendo o cancro do pulmão um contribuinte significativo. Embora a política nacional de cancro no Reino Unido vise o diagnóstico precoce, os percursos existentes são amplamente desenhados em torno da elegibilidade baseada na idade e na apresentação de sintomas padrão, falhando ao não considerar explicitamente as necessidades da população com CSMG. Evidências anteriores indicam uma taxa de mortalidade por todas as causas 64% superior em adultos com CSMG após o diagnóstico de cancro, atribuída ao diagnóstico tardio, estágio avançado na apresentação e redução do envolvimento. No entanto, existe evidência empírica limitada que descreva como os percursos do cancro do pulmão funcionam na prática para este grupo, especificamente onde as desigualdades emergem ao longo do percurso e como são navegados tanto pelos profissionais como pelos pacientes.

Metodologia
Este estudo empregou um design de avaliação de serviço exploratório de métodos mistos, realizado nos seis distritos de South East London (SEL). A investigação seguiu um design exploratório sequencial, integrando a análise quantitativa de dados recolhidos rotineiramente com a investigação qualitativa.

• Componente Quantitativa: Os dados foram extraídos dos registos de CSMG do Quality Outcomes Framework (QOF), do Registo de CSMG e dos registos de Tempos de Espera para o Cancro (CWT) para o período de abril de 2023 a março de 2024. O estudo analisou aproximadamente 26.365 indivíduos com CSMG (1% da população registada). As métricas principais incluíram a prevalência de tabagismo, a prevalência de cancro do pulmão, as taxas de encaminhamento para Cancro Suspeito Urgente (USC), a conversão para diagnóstico, a adesão ao Padrão de Diagnóstico Rápido de 28 dias (FDS) e as taxas de não comparência em consultas (DNA). Os dados foram ligados aos painéis de atividade de cancro locais, aplicando-se a supressão de pequenos números para fins de privacidade.
• Componente Qualitativa: O estudo utilizou entrevistas semiestruturadas com 11 profissionais clínicos (provenientes de cuidados primários, serviços de saúde mental e departamentos de emergência) e grupos de discussão com 6 adultos com experiência vivida de CSMG que acederam aos percursos do cancro do pulmão. O recrutamento foi co-desenhado com o Woolwich Service Users Project (WSUP) e especialistas por experiência.
• Análise: Os dados quantitativos foram analisados através de estatística descritiva. Os dados qualitativos foram transcritos e codificados utilizando um quadro híbrido que integra o Health Equity Implementation Framework (HEIF), o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR 2.0) e domínios selecionados do Theoretical Domains Framework (TDF). Os resultados foram integrados através de uma abordagem de exibição conjunta para mapear os indicadores quantitativos contra os temas qualitativos.
• Envolvimento de Partes Interessadas: Um grupo de direção multidisciplinar, incluindo pessoas com experiência vivida, guiou o desenho do estudo, a interpretação e a validação dos resultados.

Principais Resultados
O estudo identificou um padrão consistente de desigualdade que se acumula ao longo do percurso de diagnóstico, em vez de surgir num único ponto de falha.

• Risco e Prevalência: A prevalência de cancro do pulmão entre adultos com CSMG foi aproximadamente o dobro da população geral (0,17% vs. 0,09%). A prevalência de tabagismo na população com CSMG foi de 27% (seis vezes superior aos 4% na população de cuidados primários não detentora de CSMG), com as taxas mais elevadas em adultos em idade ativa.
• Paradoxo de Encaminhamento e Deteção: Apesar de as taxas de encaminhamento para USC serem mais do que o dobro na população com CSMG (63 vs. 28 por 100.000), menos cancros foram detetados através das vias planeadas de Medicina Geral (GP) (11% vs. 20% na população geral). As taxas de conversão de encaminhamento para diagnóstico foram ligeiramente inferiores para a população com CSMG.
• Tempestividade do Diagnóstico: Nenhum paciente com CSMG diagnosticado com cancro do pulmão através da via USC cumpriu o Padrão de Diagnóstico Rápido de 28 dias (FDS), comparativamente a 21% da população sem CSMG. O desempenho global do FDS para a população com CSMG foi de 76%, face a 84% na população geral.
• Envolvimento: As taxas de não comparência em consultas (DNA) foram mais do que o dobro para a população com CSMG (6% vs. 3%).
• Elegibilidade para Rastreio: Uma proporção significativa da população com CSMG situa-se fora dos atuais critérios de idade do Rastreio de Cancro do Pulmão (LCS) da NHS (55–74 anos), apesar da elevada prevalência de tabagismo e acumulação de risco em grupos de idade ativa mais jovens.
• Barreiras Qualitativas:
  • Nível Individual: Estigma, medo do diagnóstico, baixa literacia em saúde e necessidades de sobrevivência diária concorrentes (habitação, insegurança alimentar) levaram à ocultação de sintomas e ao atraso na procura de ajuda.
  • Nível de Serviço: Políticas rígidas de não comparência (fecho do encaminhamento após consultas perdidas), correspondência complexa e falta de continuidade (ex: perda de clínicos designados) interromperam desproporcionalmente a navegação no percurso.
  • Nível de Sistema: Coordenação fragmentada entre os serviços de saúde física e mental, sobreposição diagnóstica (diagnostic overshadowing – atribuir sintomas físicos a causas de saúde mental) e falta de clareza na responsabilidade pela continuidade do cuidado.
• Facilitadores: Relações de confiança com clínicos designados, continuidade do cuidado, assistentes de apoio e práticas clínicas adaptativas (ex: agendamento flexível de consultas) foram identificados como facilitadores críticos, embora estes fossem frequentemente informais e inconsistentes.

Principais Contribuições
Este estudo fornece uma descrição granular e empiricamente fundamentada do desempenho do percurso do cancro do pulmão para adultos com CSMG, indo além das estatísticas de mortalidade para identificar mecanismos específicos de desigualdade.

1. Acumulação do Percurso: Demonstra que a desigualdade é cumulativa, agravando-se em cada ponto de transição, desde o reconhecimento de sintomas até ao diagnóstico e tratamento.
2. Identificação de Mecanismos: Identifica barreiras específicas, tais como a sobreposição diagnóstica, protocolos administrativos rígidos e a natureza de "tamanho único" dos programas de rastreio que excluem adultos mais jovens com CSMG e alto risco.
3. Integração de Dados: Ao integrar métricas quantitativas do percurso com perspetivas qualitativas de profissionais e pacientes, o estudo explica por que razão as altas taxas de encaminhamento não se traduzem em diagnósticos oportunos.
4. Estrutura Acionável: Os resultados estão organizados utilizando quadros de ciência da implementação (CFIR, HEIF) para fornecer uma base estruturada para intervenção.

Significado e Alegações
O artigo defende que abordar as desigualdades no cancro do pulmão para adultos com CSMG requer adaptações proporcionais dentro dos percursos de cancro existentes, em vez de se focar apenas no aumento dos volumes de encaminhamento. O estudo argumenta que:

• A Medição é Crítica: As métricas atuais de Tempo de Espera para o Cancro (CWT) não estratificam rotineiramente por estado de CSMG, tornando estas disparidades invisíveis nos relatórios de desempenho padrão. Os autores propõem a introdução de uma sinalização de CSMG nos sistemas de rastreio de cancro para melhorar a visibilidade e a responsabilidade.
• Redesenho Sistémico: As intervenções devem abordar todo o percurso, incluindo a redução da dependência de políticas rígidas de não comparência, a melhoria da coordenação entre os serviços de saúde mental e física, e a adaptação dos métodos de comunicação.
• Lacunas de Rastreio: Os atuais critérios de idade do LCS criam uma lacuna estrutural para adultos mais jovens com CSMG e alto risco, necessitando de estratégias complementares de prevenção e identificação de risco (ex: integrar o apoio à cessação tabágica em contextos de saúde mental).
• Co-produção: O estudo valida a necessidade de co-desenhar percursos com pessoas com experiência vivida para garantir a acessibilidade e a confiança.

Os autores concluem que, sem intervenções direcionadas ao nível do sistema e relatórios rotineiros de resultados estratificados pelo estado de CSMG, o diferencial de mortalidade para esta população persistirá. O estudo oferece recomendações práticas e co-produzidas para clínicos e líderes de sistemas para melhorar o diagnóstico precoce e o envolvimento.