Shared decision-making about uveal melanoma treatment in the Netherlands: non-neutral framing of medical information

Resumo Técnico: Tomada de Decisão Compartilhada sobre o Tratamento de Melanoma Uveal na Holanda

Declaração do Problema
O melanoma uveal apresenta um cenário clínico onde um subgrupo de pacientes pode ser tratado tanto com enucleação (remoção cirúrgica do olho) quanto com terapia de feixe de prótons (PBT). Essas opções oferecem resultados oncológicos comparáveis em termos de metástase e mortalidade, mas diferem significamente em termos de procedimento, efeitos colaterais e impacto na qualidade de vida. Consequentemente, o tratamento ideal depende das preferências individuais do paciente, necessitando de um modelo de Tomada de Decisão Compartilhada (SDM). Em um processo de SDM ideal, as informações médicas devem ser transmitidas de forma neutra para permitir que os pacientes formem preferências que reflitam genuinamente seus valores. No entanto, os médicos frequentemente apresentam informações de maneiras que vão além das descrições factuais, potencialmente influenciando as escolhas dos pacientes por meio de um enquadramento não neutro. Este estudo aborda a lacuna na compreensão de como os oncologistas oculares comunicam as opções de tratamento em consultas do mundo real, examinando especificamente a prevalência e a natureza do enquadramento não neutro e sua relação com a satisfação do paciente.

Metodologia
Este estudo transversal foi conduzido no Centro Médico Universitário de Leiden (LUMC), o centro de referência nacional holandês para melanoma uveal, entre junho de 2019 e abril de 2024.

• Participantes: 110 pacientes adultos recém-diagnosticados com melanoma uveal elegíveis para enucleação ou PBT. Quatro oncologistas oculares em prática participaram.
• Coleta de Dados:
  • Gravações de Áudio: As consultas discutindo o diagnóstico final e as opções de tratamento foram gravadas em áudio, transcritas literalmente e codificadas.
  • Questionários: Pacientes e oncologistas completaram os questionários iSHARE (avaliando a consciência da escolha, a provisão de informações médicas e a integração da decisão) pós-consulta. Os pacientes também completaram a escala de Satisfação com a Decisão (SWD).
• Estrutura de Codificação:
  • Enquadramento Não Neutro Explícito: Definido como o oncologista mencionando explicitamente uma opção preferida sem relacioná-la às características específicas ou preferências declaradas do paciente.
  • Enquadramento Não Neutro Implícito: Definido como descrever uma opção de forma favorável ou desfavorável sem esclarecimento medicamente substantivo. Isso foi codificado usando um esquema abrangendo quatro categorias: usar a expertise clínica para persuadir, criar uma ilusão de controle decisório, apresentar recomendações como autorizadas/baseadas em diretrizes e apresentação desequilibrada de benefícios/efeitos colaterais. Uma categoria específica para "distância de viagem" foi adicionada com base no contexto clínico.
• Análise Estatística: Estatísticas descritivas foram usadas para as características dos participantes. Coeficientes de correlação de postos de Spearman avaliaram as associações entre comportamentos de enquadramento e pontuações de questionários (iSHARE e SWD). Modelos de efeitos mistos lineares (LMM) foram usados para analisar as variações entre oncologistas.

Principais Resultados

• Prevalência de Enquadramento Não Neutro: O enquadramento não neutro foi observado em 84% (92/110) das consultas.
  • Enquadramento Explícito: Ocorreu em 38% (42/110) das consultas, predominantemente favorecendo a PBT (86%).
  • Enquadramento Implícito: Ocorreu em 7 de 76% (84/110) das consultas (mediana de 1 instância por consulta). Os comportamentos implícitos mais frequentes foram apresentar as opções em uma ordem de "leve para sério" (frequentemente listando a PBT primeiro) e citar experiências de outros pacientes (frequentamente exemplos extremos).
  • Direção: O enquadramento favoreceu a PBT em 59% dos casos e a enucleação em 26%; em 16% dos casos, ambas as opções foram enquadradas de forma não neutra.
• Preferências dos Pacientes: 49% dos pacientes expressaram uma preferência de tratamento durante a consulta, sendo que 63% preferiam a PBT. O enquadramento não neutro ocorreu tipicamente antes de os pacientes expressarem suas preferências (80% dos casos).
• Impacto na Satisfação e Percepção:
  • Satisfação: Os pacientes relataram alta satisfação com a tomada de decisão (mediana de pontuação SWD de 30/30).
  • Correlações: Não foram encontradas correlações significativas entre a presença de enquadramento não neutro explícito ou a frequência de enquadramento implícito e:
    • Pontuações de pacientes ou médicos nas dimensões do iSHARE (consciência de escolha, informação médica, integração da decisão).
    • Satisfação do paciente com a tomada de decisão (pontuações SWD).
  • Percepção: Nem os pacientes nem os oncologistas pareceram perceber os comportamentos de enquadramento como influenciadores da neutralidade da escolha ou da incorporação das preferências do paciente.

Significância e Alegações
O estudo afirma ser o primeiro a analisar a neutralidade da provisão de informações em consultas de oncologia ocular onde a SDM é apropriada.

• Principal Achado: Embora o enquadramento não neutro seja altamente prevalente nessas consultas (frequentemente implícito e favorecendo a terapia de preservação ocular), ele não parece impactar negativamente a satisfação do paciente com o processo de tomada de decisão neste coorte específico.
• Interpretação: Os autores sugerem que os pacientes podem não notar o enquadramento devido ao estresse emocional de um novo diagnóstico de câncer, à dominância de outros aspectos da comunicação (ex: empatia) ou à natureza não intencional e rotineira do enquadramento do médico.
• Nota de Cautela: Apesar da ausência de impacto negativo observado na satisfação, os autores mantêm que o enquadramento não neutro é uma preocupação. Eles argumentam que tal enquadramento pode influenciar as preferências dos pacientes de formas que não se alinham com seus verdadeiros valores e objetivos, mesmo que o paciente relate satisfação. O estudo conclui que, embora o enquadramento perfeitamente neutro possa não ser totalmente viável, os clínicos devem se esforçar para minimizar a subjetividade e garantir que qualquer preferência expressa pelo médico seja explicitamente ligada às prioridades individuais do paciente para apoiar uma SDM genuína.