Sickle Cell Disease Demographics and Clinical Epidemiology in Gambian Urban and Rural Cohorts Retrospective Analysis

Resumo Técnico: Demografia e Epidemiologia Clínica da Anemia Falciforme em Coortes Urbanas e Rurais de Gâmbia

Problema
A Anemia Falciforme (AF) é um distúrbio monogênico prevalente, com aproximadamente 75% dos casos globais ocorrendo na África subsaariana. Apesar dessa carga, dados empíricos relativos à história natural, à carga clínica e aos modificadores não genéticos da AF na região permanecem escassos. Em países de baixa e média renda (LMICs), como a Gâmbia, desafios como o diagnóstico tardio, o acesso limitado ao atendimento especializado e a ausência de terapias modificadoras da doença, como a hidroxieureia, contribuem para a alta morbidade e mortalidade prematura. Embora estudos anteriores na Gâmbia tenham se concentrado em grupos de idade específicos (ex: crianças de 5 a 15 anos) ou complicações específicas (ex: infecções bacterianas invasivas), há uma lacuna na caracterização epidemiológica abrangente em todas as faixas etárias. Este estudo aborda a lacuna no entendimento do cenário clínico real da AF na Gâmbia, examinando especificamente as características demográficas, a carga de complicações e o impacto de fatores não genéticos e do cuidado de suporte de rotina na ausência de hidroxieureia.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento de coorte retrospectiva analisando 8.402 prontuários médicos de 840 pacientes com genótipo HbSS confirmado, registrados em dois locais distintos: a clínica MRCG Keneba (ambiente rural, $N=148$) e a clínica MRCG Fajara (ambiente urbano, $N=692$). Os dados foram extraídos do Sistema de Prontuário Eletrônico da MRCG Keneba (KEMReS, ativo desde 2009) e do Sistema de Prontuário Eletrônico da Clínica Fajara (EMRS, ativo desde 2016).

• Processamento de Dados: Os registros foram filtrados para incluir apenas pacientes com genótipos HbSS confirmados, verificados via eletroforese de hemoglobina baseada em alcalina. Pacientes com HbSC ou outros genótipos foram excluídos.
• Variáveis: A análise abrangeu dados demográficos (idade, sexo, etnia, idade ao diagnóstico), eventos clínicos (crises de AF, infecções, hospitalizações, transfusões), complicações crônicas (AVC, úlceras nas pernas, danos orgânicos) e índices laboratoriais (hemoglobina, contagem de glóbulos brancos, função hepática/renal).
• Análise Estatística: Estatísticas descritivas resumiram a demografia e a frequência de complicações. Os desfechos clínicos foram padronizados por paciente-ano. Para avaliar associações entre correlatos não genéticos (idade, sazonalidade, geografia) e eventos clínicos, modelos de regressão binomial negativa foram empregados para lidar com a sobredispersão e a inflação de zeros nos dados de contagem. Modelos lineares foram usados para avaliar a associação entre prescrições de ácido fólico e níveis de hemoglobina. O pareamento por escore de propensão foi utilizado para avaliar o efeito da exposição à penicilina nos desfechos clínicos.

Principais Resultados

• Demografia: A população do estudo exibiu um amplo espectro de idade (0–80 anos), com uma proporção notável de sobreviventes de longo prazo (pacientes >30 anos). A idade mediana ao diagnóstico foi tardia (9,8 anos em Keneba, 7,0 anos em Fajara), com a maioria dos diagnósticos ocorrendo após os 5 anos de idade.
• Gravidade da Doença e Complicações: O estudo observou um fenótipo clínico predominantemente leve.
  • Eventos Agudos: As taxas de crises de AF e infecções foram baixas em ambas as coortes (Keneba: 0,57 crises/paciente-ano; Fajara: 0,63 crises/paciente-ano). Mais de 99% dos pacientes apresentaram $\leq$ 3 crises de AF por paciente-ano.
  • Complicações Crônicas: A grande maioria dos pacientes não apresentou complicações crônicas documentadas (67,6% em Keneba; 92,9% em Fajara).
  • Mortalidade: Sete mortes foram registradas na coorte rural (atribuídas a desnutrição, AVC, úlceras nas pernas e anemia grave); nenhuma mortalidade foi relatada nos registros da coorte urbana.
• Tratamento e Cuidado de Suporte: Não houve documentação de evidência de uso de hidroxieureia em nenhuma das duas coortes durante o período do estudo. No entanto, o cuidado de suporte foi amplamente utilizado:
  • Ácido Fólico: O aumento na frequência das prescrições de ácido fólico foi significativamente associado a níveis mais altos de hemoglobina ($\beta_{Fajara}=1,31, P=0,005$; $\beta_{Keneba}=1,20, P<0,001$).
  • Profilaxia com Penicilina: O uso de penicilina foi associado à redução das taxas de infecção (IRR: 0,85 em Fajara; 0,93 em Keneba) e, através da análise de escore de propensão, a uma redução na taxa de crises de AF (IRR: 0,67, $P<0,001$).
• Correlatos Não Genéticos:
  • Idade ao diagnóstico, sexo e sazonalidade não foram significativamente associados às taxas de crise de AF ou outros desfechos clínicos nos modelos multivariados.
  • Na coorte rural, a maior distância da clínica foi inversamente associada às taxas de crise de AF, enquanto não residentes da região local tiveram maiores taxas de visitas à clínica.
  • Na coorte urbana, a idade mais avançada foi associada a menos crises e taxas de transfusão.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece uma das primeiras análises de grande escala dos dados clínicos de AF na Gâmbia, oferecendo insights críticos sobre a história natural da doença em um ambiente de recursos limitados sem terapia com hidroxieureia. O estudo destaca que, apesar da ausência de terapias modificadoras da doença, a população com AF na Gâmbia exibe um fenótipo clínico mais leve e baixas taxas de eventos agudos e complicações crônicas em comparação com outras coortes africanas (ex: Camarões).

Os achados reforçam a eficácia de intervenções de suporte simples e de baixo custo. A associação observada entre a profilaxia com penicilina e a redução das taxas de infecção/crise, bem como entre o ácido fólico e a melhora dos níveis de hemoglobina, reforça a importância dessas medidas básicas para melhorar os desfechos. O estudo conclui que o diagnóstico tardio observado nas coortes provavelmente limita o potencial para intervenção precoce e sugere que a implementação de programas universais de triagem neonatal é imperativa para a Gâmbia. Além disso, os dados estabelecem uma linha de base para pesquisas futuras sobre modificadores genéticos (como níveis de HbF e haplótipos) que possam contribuir para os fenótipos mais leves observados e apoiam a necessidade de expandir o acesso à hidroxieureia para reduzir ainda mais a carga da doença.