Polypharmacy Burden and Potentially Inappropriate Prescribing Among Older Adults in a Ghanaian District Referral Hospital: A Validated Synthetic Cohort Study Using AGS Beers 2023 and STOPP/START v3

Resumo Técnico: Carga de Polifarmácia e Prescrição Potencialmente Inapropriada em Idosos em Gana

Definição do Problema
A polifarmácia geriátrica e a prescrição potencialmente inapropriada (PPI) constituem graves desafios de segurança iatrogênica, particularmente na África Subsaariana (ASS). Em ambientes de recursos limitados, como o Distrito de Tatale-Sanguli, no Norte de Gana, a auditoria da qualidade clínica é rotineiramente impedida pela escassez de registros eletrônicos de saúde (EHR), regulamentações estritas de privacidade de dados e documentação clínica fragmentada. Consequentemente, há uma ausência absoluta de dados empíricos sobre a prevalência de PPI em redes de cuidados primários rurais. Além disso, não existe uma análise comparativa na África Ocidental que avalie o rendimento diagnóstico dos critérios atualizados da American Geriatrics Society (AGS) Beers 2023 em relação às diretrizes STOPP/START versão 3 (v3). A ausência de linhas de base localizadas e de ferramentas de triagem validadas deixa os idosos rurais vulneráveis a danos relacionados a medicamentos, exacerbados por problemas sistêmicos como a prescrição duplicada e a falta de estoque de medicamentos.

Metodologia
Para superar a escassez de EHR mantendo a conformidade ética, este estudo empregou uma abordagem de coorte sintética validada em vez de coletar dados de pacientes do mundo real.

• Geração de Dados Sintéticos: Utilizando a estrutura de código aberto Synthea, os autores geraram uma coorte de 3.958 pacientes geriátricos (idade ≥60) diagnosticados com hipertensão e diabetes tipo 2 com comorbidades. Esta coorte foi calibrada para corresponder às distribuições demográficas do Ghana Demographic and Health Survey (GDHS) de 2022.
• Validação: A fidelidade da coorte sintética foi matematicamente validada contra os dados reais do GDHS usando a primeira distância de Wasserstein ($W_1$). O estudo relatou um $W_1$ de 15,25 para idade e 4,85 para Índice de Massa Corporal (IMC), indicando uma forte convergência de distribuição.
• Modelagem Contextual: Para refletir as realidades do cuidado de saúde rural em Gana, o programa de simulação incorporou programaticamente vulnerabilidades locais específicas: uma taxa de prescrição duplicada de 11,2% e uma probabilidade de 27,0% de substituição de medicamentos devido à falta de estoque. Os medicamentos foram mapeados da terminologia US RxNorm para a Lista de Medicamentos Essenciais (EML) de Gana e as Diretrizes de Tratamento Padrão (STG).
• Algoritmos de Triagem: Scripts automatizados rastrearam os perfis de medicação da coorte contra dois critérios distintos: os Critérios Beers da AGS 2023 (centrados no fármaco, lista de exclusão) e STOPP/START v3 (centrados na fisiologia, incluindo tanto Medicamentos Potencialmente Inapropriados [STOPP] quanto Omissões de Prescrição [START]).
• Análise Estatística: As análises foram conduzidas utilizando JASP 0.97.0. As métricas incluíram estatísticas descritivas, frequências binomiais com Intervalos de Confiança de Wilson Score, Kappa de Cohen para concordância entre critérios e o teste de McNemar para tabelas de contingência pareadas para avaliar diferenças marginais.

Principais Resultados

• Prevalência de Polifarmácia: A taxa de polifarmácia basal (≥5 medicamentos simultâneos) foi de 58,29% (IC 95%: 56,7%–59,8%), com uma contagem média de medicamentos de 5,09 ± 2,57 por paciente.
• Discrepância de Rendimento de Triagem: Observou-se uma divergência significativa entre as duas ferramentas de triagem. Os critérios STOPP/START v3 identificaram uma prevalência de 76,00% de medicamentos potencialmente inapropriados (PPI), enquanto os critérios AGS Beers 2023 identificaram apenas 49,22%.
• Concordância Estatística: A concordância entre os dois critérios foi moderada, com um Kappa de Cohen de 0,469 (IC 95%: 0,446–0,492). O teste de McNemar confirmou uma discrepância marginal altamente significativa ($\chi^2 = 58,97, p < 0,001$), indicando que o STOPP/START v3 captura riscos clínicos distintos (incluindo omissões de prescrição e desajustes fármaco-doença) que os critérios de Beers não captam.
• Alertas Específicos: Sob o critério STOPP, os alertas mais frequentes foram Bloqueadores de Canais de Cálcio em pacientes com constipação crônica (23,0%) e uso de corticosteroides sistêmicos a longo prazo sem indicação clara (11,5%). Sob o critério Beers, os alertas mais frequentes foram o uso prolongado de Inibidores de Bomba de Prótons (18,0%) e Nifedipina de liberação imediata (13,1%).
• Associações Demográficas: O sexo masculino foi significativamente associado a taxas mais altas de polifarmácia (64,02% para homens vs. 51,97% para mulheres, $p < 0,001$). A contagem de medicamentos aumentou significativamente com a idade até a faixa dos 70–79 anos, com um achatamento não significativo observado no grupo de ≥80 anos.

Significância e Alegações
O artigo posiciona-se como a primeira auditoria computadorizada de segurança de prescrição realizada em um hospital de referência secundária rural no Norte de Gana. Suas principais contribuições são:

1. Inovação Metodológica: Demonstra que coortes sintéticas validadas, calibradas contra inquéritos nacionais e validadas via distância de Wasserstein, servem como uma metodologia escalável, preservadora de privacidade e eticamente responsável para auditar a prescrição clínica em redes de saúde com escassez de dados onde o acesso a EHR do mundo real é impossível.
2. Seleção de Diretrizes: O estudo fornece evidências de que o STOPP/START v3 exibe uma sensibilidade diagnóstica superior em comparação aos critérios AGS Beers neste contexto específico, provavelmente devido à sua inclusão de omissões de prescrição e regras de interação fármaco-doença adaptadas aos sistemas fisiológicos.
3. Linha de Base Relevante para Políticas Públicas: Estabelece uma linha de base localizada revelando que os idosos rurais em ambientes de cuidados secundários enfrentam séria exposição à polifarmácia e à PPI, destacando um hiato crítico entre a Política Nacional de Envelhecimento de Gana (2010) e a prática clínica real.

Os autores concluem que, embora a triagem automatizada seja eficaz para a identificação, traduzir esses achados para a prática requer a integração desses critérios em fluxos de trabalho clínicos multidisciplinares ativos (ex: revisões lideradas por farmacêuticos), em vez de depender apenas de alertas digitais passivos, que frequentemente sofrem de fadiga de alertas. O estudo defende a implementação de Sistemas de Apoio à Decisão Clínica (CDSS) alinhados à Lista de Medicamentos Essenciais (EML) para reduzir a lacuna entre a política e a prática no Norte de Gana.