Environmental and occupational exposures are associated with disease progression in interstitial lung diseases: a retrospective cohort analysis

Declaração do Problema
As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) constituem um grupo heterogêneo de doenças parenquimatosas pulmonares caracterizadas por insuficiência respiratória progressiva e opções terapêuticas limitadas. Embora exposições ambientais e ocupacionais sejam contribuintes estabelecidos para a etiologia de subtipos específicos de DPI (ex: pneumonite de hipersensibilidade, pneumoconioses), o grau em que essas exposições influenciam a progressão da doença em todo o espectro mais amplo de subtipos de DPI permanece mal compreendido. Estudos anteriores que avaliaram a associação entre exposições inalatórias e desfechos de DPI forneceram resultados conflitantes, potencialmente devido a desafios metodológicos na avaliação da exposição, comportamentos de mitigação clínica e heterogeneidade nos tipos de exposição. Há uma necessidade crítica de identificar fatores de risco modificáveis que possam reduzir a gravidade e a progressão da doença, particularmente dado que os tratamentos atualmente aprovados pela FDA retardam, mas não interrompem, a perda da função pulmonar ou a morte.

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento de coorte retrospectivo de centro único envolvendo 765 pacientes adultos avaliados na clínica de DPI da Universidade de Duke entre outubro de 2020 e junho de 2023.

• Coleta de Dados: Os pacientes foram submetidos a uma avaliação padronizada de exposições ocupacionais ou ambientais históricas ou contínuas durante sua primeira consulta clínica, utilizando um questionário adaptado da University of California, San Francisco. As exposições foram categorizadas em cinco grupos: animal/pássaro, danos por água/mofo, outros particulados orgânicos, vapores/fumos químicos e metais/poeiras inorgânicas.
• Definição da Coorte: Os pacientes foram agrupados por subtipo de DPI, incluindo pneumonias intersticiais idiopáticas (PII, subdivididas em IPF e não-IPF), doença reumática autoimune sistêmica associada à DPI (SARD-ILD), pneumonite de hipersensibilidade (PH), sarcoidose e outros diagnósticos. Pacientes sem um diagnóstico consensual dentro de seis meses foram excluídos.
• Medidas de Desfecho: O desfecho primário foi a progressão da DPI, definida como um composto de um declínio de ≥10% na porcentagem prevista da capacidade vital forçada (CVF%), transplante pulmonar ou morte.
• Análise Estatística: As associações entre a presença de qualquer exposição e a progressão da doença foram avaliadas usando modelos de riscos proporcionais de Cox multivariáveis. Os modelos foram ajustados para idade, sexo, raça, tabagismo, subtipo de DPI e CVF prevista basal. Análises de sensibilidade foram realizadas para abordar dados ausentes de CVF basal e para distinguir entre diagnósticos de IPF e não-IPF.

Principais Contribuições e Resultados

• Prevalência de Exposições: Entre os 765 pacientes, 388 (50,7%) relataram pelo menos uma exposição ambiental ou ocupacional. O tipo de exposição mais comum foi metais/poeiras inorgânicas (18,0%). A prevalência de exposição variou significamente por subtipo, com as taxas mais altas observadas em PH (82,9%) e IIP (58,6%), e taxas mais baixas em SARD-ILD (35,6%).
• Associação com Progressão: A incidência cumulativa de progressão da doença em 3 anos foi significativamente maior em pacientes com exposições (48,1%) em comparação com aqueles sem exposições (29,3%).
• Quantificação de Risco: A presença de uma exposição foi associada a um aumento do risco de progressão da doença tanto em modelos não ajustados (Razão de Risco [RR] 1,60; IC 95%, 1,23–2,09) quanto em modelos ajustados (RR 1,40; IC 95%, 1,06–1,86).
• Análise de Subgrupos: A associação entre exposição e progressão foi consistente entre subgrupos demográficos e clínicos, sem que fossem encontrados efeitos de interação estatisticamente significativos para sexo, idade, raça, tabagismo ou CVF basal. No entanto, um aumento numérico do risco foi observado em pacientes acima de 80 anos, fumantes atuais/ex-fumantes, aqueles com IIP e aqueles com CVF basal >80%.
• Correlação Histopatológica: Entre os pacientes que foram submetidos à cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) para biópsia pulmonar, os pacientes com exposições relatadas mostraram uma maior prevalência de granulomas (22,2% vs. 6,8%) e inflamação centrada nas vias aéreas (27,8% vs. 13,6%) em comparação com pacientes não expostos.

Significância e Alegações
O artigo afirma que as exposições ambientais e ocupacionais são comuns em diversos subtipos de DPI e estão independentemente associadas a um maior risco de progressão da doença, mesmo após o ajuste para fatores prognósticos clínicos estabelecidos. Os autores sugerem que essas exposições podem representar fatores de risco modificáveis no manejo clínico.

O estudo destaca uma discrepância com achados anteriores do Registro Canadense para Fibrose Pulmonar (CARE-PF), que relatou melhora na sobrevida com exposições identificáveis. Os autores atribuem essa diferença à predominância de exposições inorgânicas (metais, poeiras) em sua coorte versus exposições orgânicas no CARE-PF, observando que as exposições inorgânicas podem ser mais persistentes e difíceis de mitigar. Além disso, o estudo apoia a hipótese de que o histórico de exposição correlaciona-se com características histopatológicas específicas, como granulomas.

Os autores concluem que, embora as diretrizes atuais recomendem a mitigação de exposição principalmente para pneumonite de hipersensibilidade e pneumoconioses, esses achados sugerem uma necessidade mais ampla de incorporar a avaliação e mitigação de exposição no manejo de outros subtetos de DPI. Eles enfatizam que pesquisas adicionais usando coortes prospectivas são necessárias para caracterizar melhor essas associações e para informar práticas clínicas equitativas e baseadas em evidências. O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva, dependência de dados de exposição autorrelatados sem quantificação de duração e o potencial de viés de memória.