Posterior Scleritis With Secondary Uveal Effusion Unmasking Peripapillary Pachychoroid Syndrome

Resumo Técnico: Esclerite Posterior com Efusão Uveal Secundária Desvelando a Síndrome do Pachicoroide Peripapilar

Definição do Problema
A esclerite posterior é uma condição inflamatória rara (<10% dos casos de esclerite) que apresenta desafios diagnósticos significativos devido à sua sobreposição clínica com outras entidades, como a doença de Vogt–Koyanagi–Harada, a oftalmia simpática e a metástase coroide. Um dilema diagnóstico e terapêutico específico surge quando a esclerite posterior coexiste com distúrbios do espectro do pachicoroide, particularmente a síndrome do pachicoroide peripapilar (SPP). Embora os corticosteroides sejam o tratamento padrão para a esclerite posterior, sabe-se que eles exacerbam os distúrbios do espectro do pachicoroide. O artigo aborda a dificuldade em distinguir a exsudação inflamatória do fluido impulsionado pelo pachicoroide e o risco de piora iatrogênica deste último ao tratar o primeiro.

Metodologia
Os autores apresentam um relato de caso de um paciente do sexo masculino, de 71 anos, apresentando diminuição da acuidade visual (20/100) e dor periocular no olho direito (OD). A investigação diagnóstica foi multimodal, incluindo:

• Exame Clínico: Melhor acuidade visual corrigida (MAVC), lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado.
• Imagem: Tomografia de coerência óptica de domínio espectral (OCT-SD), autofluorescência de fundo (FAF), angiografia com fluoresceína (AF), angiografia com verde de indocianina (ICGA), ultrassonografia B-scan e ressonância magnética (RM) orbital com contraste.
• Testes Laboratoriais: Ensaio de liberação de interferon-γ, HLA-B27 e radiografia de tórax.
• Protocolo de Tratamento: O paciente recebeu metilprednisolona intravenosa em alta dose (500 mg por 3 dias), seguida de um desmame oral. A imunossupressão sistêmica com metotrexato subcutâneo foi introduzida como um agente poupador de corticoides.

Resultados Principais

• Apresentação Inicial: O olho direito exibiu edema do nervo óptico, descolamento seroso macular e quatro descolamentos de coroide. O olho esquerdo (OE) estava assintomático, mas apresentava dobras coroideais. A RM confirmou o realce escleral posterior e descolamentos de coroide. A AF mostrou hiperfluorescência mosqueada sem vasculite, e a ICGA excluiu choriocapilarite ou granulomas estromais.
• Resposta aos Corticoides: Após a administração de corticosteroides intravenosos, o paciente apresentou melhora sintomática e a MAVC no olho direito melhorou para 20/32. O descolamento de retina seroso e os descolamentos de coroide resolveram-se.
• Emergência da SPP: Três semanas depois, apesar da resolução do fluido sub-retiniano, o paciente desenvolveu novo fluido intraretiniano (FIR) e esquise bilateral peripapilar. A análise retrospectiva revelou que o paciente possuía comprimentos axiais curtos (anatomia hipermetrópica), dobras coroideais pré-existentes e um descolamento do epitélio pigmentar peripapilar crônico (DEP).
• Desfecho Final: Reconhecendo a SPP subjacente, a equipe médica reduziu cautelosamente a dose de corticosteroides, mantendo o metotrexato. Isso levou à resolução do fluido intraretiniano bilateral peripapilar. A MAVC final foi de 20/25 (OD) e 20/20 (OE).

Principais Contribuições

1. Coexistência de Patologias: O artigo documenta um caso raro onde a esclerite posterior com efusão uveal secundária coexistiu com a síndrome do pachicoroide peripapilar (SPP).
2. Insight Mecanístico: Os autores propõem um modelo fisiopatológico onde olhos hipermetropes curtos (fenótipo de pachicoroide) possuem um espessamento escleral inerente que reduz o escoamento de fluido transescleral. No contexto da esclerite posterior, a inflamação ativa aumenta ainda mais a permeabilidade vascular coroideana e exacerba a obstrução do fluxo, levando a extensos descolamentos de coroide.
3. Dinâmica Temporal do Efeito dos Esteroides: O caso ilustra a sequência temporal do agravamento do pachicoroide induzido por corticosteroides. Enquanto o componente inflamatório respondeu imediatamente, o componente do pachicoroide (manifestando-se como FIR peripapilar) surgiu na terceira semana, atribuído a mudanças transcricionais induzidas por corticosteroides que aumentam a permeabilidade vascular coroideana e prejudicam a barreira do epitélio pigmentar da retina.
4. Diferenciação Diagnóstica: O estudo destaca a utilidade da imagem multimodal (especificamente RM e ICGA) para distinguir a esclerite posterior de coroidite granulomatosa e outras doenças infiltrativas.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a esclerite posterior pode coexistir com a SPP, e que o tratamento padrão para a esclerite (corticosteroides) pode, paradoxalmente, piorar a condição de pachicoroide subjacente. Os autores enfatizam que o aparecimento de FIR peripapilar durante a terapia com corticosteroides, particularmente em olhos hipermetropes com características de pachicoroide pré-existentes, deve levar a uma reconsideração do mecanismo subjacente.

A significância deste caso reside na sua implicação terapêutica: o reconhecimento precoce desta coexistência é crítico para mudar o manejo de uma escalada de imunossupressão para uma estratégia poupadora de esteroides (ex: metotrexato). Esta abordagem visa controlar a doença inflamatória enquanto mitiga a piora iatrogênica do distúrbio do espectro do pachicoroide, visando, em última análise, preservar a acuidade visual. Os autores concluem que a imagem multimodal é essencial para o diagnóstico rápido e para distinguir a exsudação inflamatória do fluido impulsionado pelo pachicoroide, que possuem requisitos terapêuticos distintos.