Safety, effectiveness, and acceptability of long-acting reversible contraceptive services provided by Level IV Health Extension Workers at health posts in rural Ethiopia: a multi-component pilot evaluation

Resumo Técnico: Segurança, Eficácia e Aceitabilidade dos Serviços de LARC por Agentes de Extensão de Saúde de Nível IV em Zonas Rurais da Etiópia

Problema
Nas zonas rurais da Etiópia, o acesso a Anticonceptivos Reversíveis de Longa Duração (LARCs), especificamente implantes subdérmicos (Implanon, Jadelle) e Dispositivos Intrauterinos Contraceptivos (DIUs), tem sido historicamente restrito a instalações de nível superior, dotadas de enfermeiros e parteiras. Essa concentração geográfica cria barreiras significativas do lado da oferta, incluindo tempo de deslocamento e custos, para as mulheres rurais. Embora o Programa de Extensão de Saúde (HEP) tenha treinado com sucesso Agentes de Extensão de Saúde (HEWs) de Níveis I–III para inserir o Implanon, esse escopo não incluiu serviços de remoção ou a provisão de DIUs e implantes de múltiplos bastões (Jadelle). Consequentemente, muitas mulheres mantiveram os implantes além da duração recomendada devido à falta de capacidade de remoção ao nível comunitário. Para abordar essas lacunas, o Ministério Federal da Saúde (FMoH) introduziu um novo quadro, os Agentes de Extensão de Saúde de Nível IV (L4HEWs), treinados para realizar a inserção e remoção de DIUs e Jadelle em postos de saúde. No entanto, faltavam evidências sobre a segurança, eficácia clínica e aceitabilidade deste modelo expandido de transferência de tarefas antes da escala nacional.

Metodologia
O estudo empregou um desenho de avaliação piloto de componentes múltiplos realizado entre meados de 2017 e o início de 2018 em quatro regiões agrárias (Tigray, Amhara, SNNPR e Oromia). A avaliação compreendeu três componentes distintos:

1. Coorte Retrospectiva de Clientes: Uma amostra de 702 mulheres que receberam serviços de LARC (Implanon, Jadelle ou DIU) de L4HEWs em 52 postos de saúde piloto foi entrevistada 8 a 10 meses após o serviço. A coleta de dados utilizou entrevistas estruturadas face a face para avaliar gravidez indesejada, complicações, taxas de remoção, satisfação da cliente, conhecimento e atitudes.
2. Avaliação de Provedores: 51 L4HEWs passaram por uma avaliação de conhecimento utilizando um questionário validado de 31 itens de resposta curta cobrindo aconselhamento, escolha de método e manejo de complicações. Além disso, 50 provedores foram observados por supervisores treinados utilizando checklists estruturados para aconselhamento e procedimentos clínicos (inserção/remoção de Implanon/Jadelle, inserção/remoção de DIU). Notavelmente, as observações para procedimentos de Jadelle e DIU foram realizadas em modelos anatômicos em vez de clientes reais.
3. Prontidão da Instalação: Os 52 postos de saúde participantes foram avaliados quanto à prontidão estrutural, incluindo espaço, fornecimento de energia/água e níveis de estoque de insumos.

A análise estatística envolveu estatística descritiva e testes de qui-quadrado, com um nível de significância de p < 0,05.

Principais Contribuições e Resultados

• Segurança Clínica e Eficácia: O piloto demonstrou alta segurança clínica. A taxa de eficácia foi de 99,7%, com apenas duas gravidezes indesejadas (0,3%) relatadas. Não foram documentados casos de perfuração uterina ou infecção pélvica. A taxa geral de remoção de LARC foi de 5,4% durante o período de acompanhamento; o principal motivo para a remoção foi o desejo de engravidar (35,1%), seguido por efeitos colaterais.
• Satisfação e Conhecimento das Clientes: Entre as mulheres entrevistadas dentro de três meses do serviço, a satisfação foi excepcionalmente alta (>90%), com 97,1% afirmando que recomendariam o serviço. No entanto, na coorte completa, as classificações positivas combinadas para dimensões do serviço variaram de 55,7% a 59,1%, sendo os tempos de espera e a duração da consulta identificados como áreas de insatisfação. O conhecimento das clientes sobre injetáveis e implantes foi alto (>98%), mas persistiram equívocos significativos em relação aos DIUs (por exemplo, apenas 50,1% sabiam corretamente que os DIUs não causam câncer) e a reversibilidade do implante (apenas 5,9% entenderam que os implantes são imediatamente reversíveis).
• Competência dos Provedores: Os L4HEWs demonstraram forte competência na inserção de Implanon (93,8% classificados como competentes/altamente competentes) e remoção (87,5%). No entanto, a competência foi menor para a inserção de DIU (51,0% competentes), e todas as observações de DIU/Jadelle foram realizadas em modelos, limitando a avaliação da prontidão clínica no mundo real. Lacunas de conhecimento foram identificadas na escolha de métodos (47,1% de baixo conhecimento) e no manejo de complicações (49,0% de baixo conhecimento).
• Atitudes dos Provedores: A maioria dos L4HEWs apoiou a transferência de tarefas, rejeitando a noção de que os LARCs deveriam ser restritos a enfermeiros. No entanto, uma minoria expressou preferência por métodos de curta duração ou acreditava que a aprovação do parceiro era necessária, indicando potenciais vieses de aconselhamento.
• Prontidão da Instalação: Embora a infraestrutura básica estivesse geralmente presente, notou-se fragilidade na cadeia de suprimentos, com falta de estoque intermitente de DIUs e Jadelle, contrastando com a melhor disponibilidade de Implanon e injetáveis.

Significância e Alegações
O artigo conclui que a transferência de tarefas de inserção e remoção de LARC para L4HEWs é uma estratégia clinicamente segura, eficaz e altamente aceitável para expandir o acesso ao contraceptivo na zona rural da Etiópia. A alta taxa de eficácia e a ausência de eventos adversos graves sustentam a segurança do modelo. As altas taxas de satisfação e recomendação das clientes reforçam a aceitabilidade de levar esses serviços ao nível comunitário.

Contudo, os autores afirmam explicitamente que, embora o piloto seja promissor, a escala nacional requer pré-requisitos específicos. O artigo alega que a expansão deve ser acompanhada por:

1. Supervisão e mentoria contínuas, particularmente para preencher a lacuna entre a competência baseada em modelos e a de clientes reais para procedimentos de DIU e Jadelle.
2. Treinamento em serviço direcionado para abordar as deficiências de conhecimento em escolha de métodos e manejo de complicações.
3. Fortalecimento da cadeia de suprimentos para garantir a disponibilidade consistente de DIUs e Jadelle.

O estudo posiciona-se como uma base de evidências crítica para que o FMoH tome decisões informadas sobre a expansão do escopo de prática dos L4HEWs, enfatizando que a competência do provedor para procedimentos complexos como a inserção de DIU é atualmente adequada para o Implanon, mas requer maior consolidação para outros métodos antes da implementação generalizada.