Actinotignum-associated prosthetic aortic valve infective endocarditis complicated by postoperative mixed shock and dialysis-dependent acute kidney injury: a case report

Resumo Técnico: Endocardite de Valva Aórtica Protética Associada a Actinotignum Complicada por Choque Misto Pós-Operatório e Injúria Renal Aguda Dependente de Diálise

Definição do Problema
Espécies de Actinotignum são bacilos Gram-positivos facultativamente anaeróbios, cada vez mais reconhecidos como patógenos urogenitais, particularmente em pacientes idosos ou com comprometimento urológico. No entanto, infecções clinicamente significativas são frequentemente subreconhecidas devido ao crescimento lento do organismo, requisitos de cultura exigentes (necessitando de condições anaeróbias ou enriquecidas com CO₂) e dificuldade de identificação por métodos fenotípicos convencionais. Enquanto o Actinotignum schaalii é a espécie mais frequentemente relatada, o Actinotignum sanguinis e outros são menos caracterizados. A endocardite infecciosa (EI) causada por espécies de Actinotignum é incomum, e o envolvimento de valvas protéticas é excepcionalmente raro. Além disso, a identificação ao nível de espécie dentro deste gênero frequentemente requer confirmação molecular, uma vez que a Espectrometria de Massa de Tempo de Voo com Desorção/Ionização a Laser Assistida por Matriz (MALDI-TOF MS) pode gerar resultados ambíguos entre espécies intimamente relacionadas. O desafio clínico reside no reconhecimento tardio do patógeno, na necessidade de controle de fonte cirúrgico precoce antes da confirmação microbiológica na endocardite de valva protética (EVP) e no manejo de complicações pós-operatórias complexas, como choque misto e injúria renal aguda (IRA).

Metodologia e Apresentação do Caso
Este relato de caso detalha o curso clínico de um homem de 71 anos com um histórico complexo incluindo hiperplasia benigna da próstata (HBP), retenção urinária recorrente exigindo autocateterismo intermitente limpo, rim em ferradura, doença renal crônica (DRC) e uma substituição de valva aórtica bioprotética (INSPIRIS de 21 mm) realizada sete meses antes. O paciente apresentou-se com dor na região lombar, oligúria, urina escura, IRA grave, hipercalemia e inflamação sistêmica.

• Abordagem Diagnóstica: A investigação inicial sugeriu uma infecção do trato urinário (ITU) complicada por IRA. Culturas de sangue e urina foram obtidas antes do início da terapia antimicrobiana. A ecocardiografia transtorácica (ETT) revelou uma grande vegetação móvel (20 × 9 mm) na valva aórtica bioprotética.
• Identificação Microbiológica: Apesar das culturas de rotina iniciais negativas, a análise subsequente utilizou MALDI-TOF MS. Os isolados de sangue e urina forneceram Actinotignum sanguinis como a melhor correspondência (valores de score 2,02–2,31). No entanto, como o sequenciamento do gene 16S rRNA não foi realizado e as correspondências de ranking inferior incluíam A. schaalii, o organismo foi identificado conservadoramente como Actinotignum spp. Crucialmente, o organismo só foi detectado após cultura anaeróbia em ágar Brucella HK, pois as condições aeróbias de rotina falharam em gerar crescimento, apesar da coloração de Gram positiva.
• Intervenção Cirúrgica: Devido à grande vegetação móvel e ao alto risco embólico, uma cirurgia de emergência foi realizada no Dia 4, antes da confirmação microbiológica. Os achados intraoperatórios mostraram vegetações e tecido de granulação, mas preservação da estrutura da valva e estabilidade do anel de sutura. Consequentemente, uma estratégia adaptada ao risco de desbridamento preservador da valva foi escolhida em vez de uma reintervenção de troca de valva, para evitar riscos proibitivos associados à reconstrução da raiz aórtica em tecido friável. Uma lesão iatrogênica no óstio da coronária direita exigiu uma cirurgia de revascularização do miocárdio com enxerto de veia safena (SVG-RCA CABG).
• Manejo Pós-Operatório: O paciente desenvolveu um fenótipo complexo de "choque misto" caracterizado por fisiologia de baixo débito, vasoplegia, anúria, hipoalbuminemia grave e sobrecarga hídrica maciça. O manejo envolveu terapia antimicrobiana integrada (transicionada de ceftriaxona/linezolida para ampicilina conforme susceptibilidade), suporte vasoativo, administração de albumina para restaurar o volume intravascular efetivo e terapia de substituição renal (transicionando de hemodiafiltração contínua para hemodiálise intermitente).

Resultos Principais

• Microbiologia: O isolamento bem-sucedido de Actinotignum spp. tanto das culturas de sangue quanto de urina exigiu incubação anaeróbia. A concordância do patógeno em ambos os sítios sustentou um portal de entrada urogenital.
• Desfecho Cirúrgico: O desbridamento preservador da valva removeu com sucesso a vegetação sem comprometer a integridade estrutural da bioprotese. O acompanhamento por ETT no Dia 27 confirmou o desaparecimento da vegetação, preservação da função valvar e melhora dos gradientes transprotéticos.
• Recuperação Clínica: Apesar das graves complicações pós-operatórias, incluindo um ganho de peso de pico superior a 14 kg devido à sobrecarga hídrica e a necessidade de múltiplos agentes vasoativos, o paciente alcançou estabilidade hemodinâmica. A função renal recuperou-se o suficiente para descontinuar a hemodiálise no Dia 54. O paciente recebeu alta para uma unidade de reabilitação no Dia 60, caminhando de forma independente e sem sequelas neurológicas ou físicas.
• Complicações: O paciente apresentou uma pneumonia associada à ventilação secundária causada por Pseudomonas aeruginosa, que foi manejada com antibióticos direcionados (meropenem).

Significância e Alegações
Os autores sustentam que este caso oferece vários pontos educativos críticos em relação ao manejo da EVP associada a Actinotignum:

1. Vigilância Diagnóstica: Em pacientes com anormalidades urológicas ou instrumentação, o Actinotignum spp. deve ser suspeito em casos de bacteremia ou EI, mesmo que as culturas de rotina sejam negativas. A discordância entre a coloração de Gram (mostrando organismos) e os resultados de cultura de rotina deve estimular a cultura anaeróbia imediata e a incubação estendida.
2. Cautela na Identificação: Embora o MALDI-TOF MS seja valioso para o reconhecimento ao nível de gênero, a identificação ao nível de espécie (por exemplo, distinguir A. sanguinis de A. schaalii) requer cautela e, idealmente, confirmação molecular (sequenciamento 16S rRNA), pois os bancos de dados comerciais podem não discriminar de forma confiável entre esses táxons.
3. Estratégia Cirúrgica: Na EVP, o controle de fonte pode ter que proceder com base em critérios clínicos e ecocardiográficos antes da disponibilidade da confirmação microbiológica. As estratégias cirúrgicas devem ser individualizadas; neste caso, o desbridamento preservador da valva foi uma alternativa viável e adaptada ao risco em vez da reintervenção de troca de valva de alto risco, levando ao controle da infecção e recuperação funcional.
4. Manejo do Choque: O deterioramento pós-operatório na EVP grave pode apresentar-se como "choque misto" (coexistência de fisiologia de baixo débito e vasoplegia) em vez de choque séptico isolado. O manejo bem-sucedido requer o reconhecimento da coexistência de sobrecarga hídrica e hipovolemia intravascular efetiva (devido à hipoalbuminemia), necessitando de uma abordagem multimodal envolvendo ressuscitação volêmica com albumina, suporte vasoativo e terapia de substituição renal cuidadosa.

O artigo conclui que, embora este caso único não estabeleça a eficácia geral para o desbridamento preservador da valva ou protocolos específicos de choque, ele destaca o potencial de gravidade das infecções por Actinotignum e a necessidade de uma abordagem multidisciplinar e integrada para o diagnóstico e manejo em casos complexos de valvas protéticas.