Echocardiographic left ventricular filling pressure (E/e′) and incident acute kidney injury in critically ill adults with preserved ejection fraction

Resumo Técnico: Pressão de Enchimento Ventricular Esquerda Ecocardiográfica (E/e′) e Incidência de Lesão Renal Aguda em Adultos em Estado Crítico com Fração de Ejeção Preservada

Definição do Problema
A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação prevalente e consequente na doença crítica, associada ao prolongamento da hospitalização, progressão para doença renal crônica e aumento da mortalidade. Embora a LRA tenha sido tradicionalmente atribuída à hipoperfusão arterial, evidências emergentes sugerem que a congestão venosa e as elevadas pressões de enchimento cardíaco são contribuintes significantes para a disfunção renal. Embora a razão entre a velocidade de fluxo transmitral precoce e a velocidade de enchimento mitral diastólico precoce (E/e′) seja uma estimativa ecocardiográfica não invasiva validada da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE), evidências diretas vinculando o E/e′ peri-admissão à incidência de LRA em pacientes criticamente enfermos com fração de ejeção (FE) preservada permanecem limitadas. Estudos existentes frequentemente dependem de imagens remotas, falham em considerar o risco competitivo de morte precoce ou não isolam pacientes com função sistólica preservada. Este estudo aborda a questão não resolvida de saber se um valor de estimativa de E/e′ obtido no momento da admissão na UTI prediz independentemente a LRA subsequente, de forma distinta da gravidade da doença aguda.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo de coorte retrospectivo utilizando o banco de dados de cuidados críticos MIMIC-IV (versão 3.1) vinculado ao módulo MIMIC-IV-ECHO (versão 1.0), abrangendo dados de 2008 a 2022 em um único centro nos EUA.

• Coorte: O estudo incluiu 3.067 adultos (≥18 anos) com primeira admissão na UTI, fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (LVEF ≥50%) e um E/e′ médio interpretável obtido em uma janela peri-admissão (24 horas antes a 48 horas após a admissão).
• Exclusões: Foram excluídos pacientes com doença renal terminal, doença de valva mitral significativa (que invalida a estimativa de E/e′), LRA prevalente no tempo de índice ou creatinina basal ausente.
• Exposição: A exposição primária foi a razão média de E/e′, analisada como variável contínua e categorizada em normal (≤8), intermediária (>8–14) e elevada (>14).
• Desfecho: O desfecho primário foi a incidência de LRA dentro de 7 dias do ecocardiograma de índice, definida pelos critérios de creatinina sérica KDIGO (aumento ≥0,3 mg/dL ou ≥1,5 vezes o valor basal).
• Análise Estatística: Um modelo de risco de subdistribuição de Fine–Gray foi empregado para modelar a associação entre E/e′ e incidência de LRA, tratando a morte dentro de 7 dias como um evento concorrente. O modelo foi ajustado para gravidade aguda (escore SOFA, uso de vasopressores/inotrópicos, ventilação mecânica, sepse) e comorbidades crônicas (índice de Charlson, DRC, diabetes, hipertensão, creatinina basal). As análises de sensibilidade incluíram regressão logística, regressão de Poisson modificada, splines cúbicos restritos para dose-resposta e análises de subgrupo para fibrilação atrial e sepse.

Principais Resultados

• Características da Coorte: O E/e′ médio foi de 10,5. Os pacientes foram estratificados nos grupos de E/e′ normal (33,4%), intermediário (49,6%) e elevado (17,0%). Embora as categorias de E/e′ mais altas estivessem associadas a maior idade, maior carga de comorbidades e maior creatinina basal, os índices de gravidade da doença aguda (escore SOFA, sepse, uso de vasopressores) estavam equilibrados entre os grupos.
• Incidência: A LRA ocorreu em 588 pacientes (19,2%). A incidência bruta de LRA em 7 dias aumentou monotonicamente através das categorias de E/e′: 16,1% (normal), 18,7% (intermediário) e 26,7% (elevado).
• Associação Primária: No modelo ajustado de Fine–Gray, cada aumento de 1 unidade no E/e′ foi associado a um maior risco de subdistribuição de LRA (sHR 1,030; IC 95% 1,013–1,047). Isso corresponde a um sHR de 1,16 por aumento de 5 unidades.
• Robustez: A associação permaneceu consistente em modelos alternativos:
  • Regressão logística: OR ajustado 1,038 por unidade (IC 95% 1,015–1,060).
  • Regressão de Poisson modificada: RR ajustado 1,026 por unidade (IC 95% 1,012–1,041).
  • Análise dicotômica: O E/e′ elevado (>14) foi associado a uma chance ajustada de LRA 47% maior em comparação a ≤14 (OR 1,47; IC 95% 1,15–1,87).
• Dose-Resposta e Interações: A análise de splines cúbicos restritos indicou uma relação dose-resposta linear, sem desvio significativo da linearidade. A associação não diferiu significativamente entre pacientes com e sem sepse. O E/e′ não foi associado à mortalidade hospitalar.
• Análise de Viés: Um cálculo do valor-E sugeriu que um confundidor não mensurado precisaria estar associado tanto ao E/e′ elevado quanto à LRA por um risco relativo de aproximadamente 1,7 para explicar totalmente a associação observada.

Significância e Alegações
O artigo afirma que, em adultos criticamente enfermos com fração de ejeção preservada, um E/e′ ecocardiográfico mais alto está independentemente associado a um risco aumentado de incidência de LRA dentro de 7 dias. Os autores enfatizam que essa associação persiste após o ajuste para gravidade da doença aguda e comorbidades, sugerindo que o E/e′ captura uma dimensão de risco — provavelmente relacionada à congestão venosa e redução da reserva cardiorrenal — que é distinta dos escores de gravidade padrão.

O estudo avança na literatura ao:

1. Estabelecer uma sequência temporal estrita onde a estimativa da pressão de enchimento precede o evento de LRA.
2. Considerar o risco competitivo de morte precoce.
3. Isolar o sinal em pacientes com função sistólica preservada.

Os autores caracterizam esses achados como "geradores de hipóteses". Eles postulam que o E/e′, estando rotineiramente disponível à beira do leito sem procedimentos adicionais, pode servir como um marcador útil para identificar pacientes que merecem monitoramento renal mais próximo e um manejo de fluidos mais deliberado. No entanto, o artigo declara explicitamente que não estabelece causalidade e observa limitações, incluindo seu desenho de centro único, dependência apenas da creatinina sérica para o diagnóstico de LRA e o potencial para confusão residual. Consequentemente, os autores concluem que estudos prospectivos multicêntricos, incorporando medidas diretas de congestão venosa e critérios de débito urinário, são necessários para confirmar esses achados e definir sua utilidade clínica.