Prevalence of Significant Coronary Artery Disease in Patients with Severe Aortic Stenosis and the Diagnostic Value of the Coronary Calcium Score and Echocardiographic Parameters: A Cohort Study at a Referral Center in the Ecuadorian Andean Highlands

Resumo Técnico: Prevalência de Doença Arterial Coronariana Significativa em Pacientes com Estenose Aórtica Grave e o Valor Diagnóstico do Escore de Cálcio Coronário e Parâmetros Ecocardiográficos

Definição do Problema
A estenose aórtica grave (EAG) e a doença arterial coronariana (DAC) compartilham mecanismos de calcificação comuns e frequentemente coexistem, com taxas de prevalência relatadas variando de 25% a 75% em países de alta renda. No entanto, a caracterização desta comorbidade na América Latina permanece pouco documentada. Especificamente, há uma carência de dados sobre a prevalência de DAC concomitante em populações equatorianas, particularmente aquelas que residem nos Andes, onde a hipóxia hipobárica crônica pode modular a progressão da doença. Além disso, o desempenho diagnóstico de marcadores não invasivos — especificamente o escore de cálcio coronário (ECC) e parâmetros ecocardiográficos — para identificar DAC obstrutiva em pacientes com EAG não foi estabelecido nesta demografia. As diretrizes atuais recomendam a avaliação coronária sistemática para candidatos à intervenção valvar, mas a estratégia de estratificação ideal para esta população específica permanece indefinida.

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento observacional, analítico, retrospectivo e transversal. A coorte consistiu em 390 pacientes diagnosticados com estenose aórtica grave (definida como área valvar aórtica ≤1,0 cm², gradiente médio ≥40 mmHg ou velocidade máxima do jato ≥4,0 m/s) tratados no Hospital Especializado Eugenio Espejo em Quito, Equador (2.850 metros acima do nível do mar) entre janeiro de 2021 e março de 2025.

• Estratificação Coronária: A anatomia coronária foi avaliada via angiotomografia computadorizada de coronárias (CTAC) em 65,9% dos casos e angiografia coronária invasiva (ACI) em 34,1%. A DAC significativa foi definida como ≥50% de estenose na artéria coronária principal esquerda ou ≥70% nos principais vasos epicárdicos.
• Métricas de Imagem: O ECC e o escore de cálcio da válvula aórtica foram quantificados pelo método de Agatston em TC sem contraste.
• Fenotipagem Hemodinâmica: Os pacientes foram classificados de acordo com as diretrizes ESC/EACTS de 2024 em fenótipos, incluindo fluxo baixo/gradiente baixo (LFLG), fluxo normal/gradiente baixo e gradiente alto discordante.
• Análise Estatística: As associações entre fatores de risco e DAC significativa foram avaliadas por meio de razões de chances (OR) com intervalos de confiança de 95% derivados de regressão logística univariada. O poder discriminatório foi avaliado utilizando curvas de Característica de Operação do Receptor (ROC) e a Área Sob a Curva (AUC). O R² de Nagelkerke foi utilizado para estimar os tamanhos do efeito.

Principais Resultados

• Demografia e Comorbidades: A idade média foi de 69 anos, com predominância de mulheres (59,7%) e indivíduos de etnia mista (90,5%). Observaram-se altas taxas de obesidade (57,7%), hipertensão (59,0%), dislipidemia (51,3%) e doença renal crônica (DRC).
• Prevalência de DAC: A prevalência global de DAC concomitante significativa na coorte foi de 12,1%. Esta taxa foi consistente entre os métodos de avaliação (CTAC: 11,28% vs. ACI: 13,53%) e não mostrou diferença significativa por sexo.
• Associações de Fatores de Risco: Obesidade (OR 3,52), hipertensão (OR 2,21), DRC (OR 2,13) e tabagismo (OR 1,96) foram significativamente associados à presença de DAC. Sintomas clínicos, incluindo angina, não apresentaram associação estatisticamente significativa com a DAC.
• Desempenho Diagnóstico de Imagem:
  • Escore de Cálcio Coronário (ECC): O ECC demonstrou excelente capacidade discriminatória para detectar DAC obstrutiva (AUC 0,942; Nagelkerke R² 0,772). Pacientes com DAC apresentaram uma mediana de ECC significativamente maior (449,0 AU) em comparação com aqueles sem (0,0 AU).
  • Cálcio da Válvula Aórtica: Inversamente, o escore de cálcio da válvula aórtica foi inversamente associado à DAC (AUC 0,796). Pacientes com DAC apresentaram cargas de cálcio da válvula aórtica significativamente menores em comparação com aqueles sem a doença.
  • Parâmetros Ecocardiográficos: O fenótipo de fluxo baixo/gradiente baixo (LFLG) foi o preditor ecocardiográfico mais forte de DAC, com uma prevalência de 32,6% neste subgrupo versus 9,5% nos demais (OR 4,59; AUC 0,725). A estenose crítica foi inversamente associada à DAC.
• Altitude: A altitude de residência (≥2.500 metros vs. <2.500 metros) não mostrou associação estatisticamente significativa com a prevalência de DAC.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências locais essenciais para otimizar a estratificação diagnóstica em populações andinas latino-americanas. As principais contribuições são:

1. Menor Prevalência no Contexto Local: A prevalência observada de DAC concomitante (12,1%) é inferior à relatada em registros europeus e norte-americanos (30–75%). Os autores atribuem isso ao método de avaliação não invasivo (CTAC), à idade média mais jovem da coorte e a potenciais influências étnicas na suscetibilidade à aterosclerose.
2. ECC como o Principal Marcador Não Invasivo: O estudo identifica o ECC como o marcador não invasivo com maior utilidade diagnóstica. Os autores sugerem que a ausência de cálcio coronário pode identificar de forma confiável pacientes de baixo risco, potencialmente reduzendo a necessidade de angiografia invasiva em ambientes de recursos limitados.
3. Dissociação Fisiopatológica: A associação inversa entre o cálcio da válvula aórtica e a DAC apoia a hipótese de que estes são processos fisiopatológicos parcialmente independentes. Consequentemente, uma alta carga de cálcio na válvula aórtica não deve ser interpretada como um preditor de aterosclerose coronária concomitante.
4. Predição Fenotípica: O padrão LFLG é identificado como o preditor ecocardiográfico mais robusto de DAC, sustentando a indicação para avaliação coronária neste subgrupo específico, independentemente da apresentação de sintomas.

Os autores concluem que, embora os fatores de risco cardiovascular tradicionais permaneçam relevantes, os algoritmos diagnósticos específicos para pacientes com EAG nos altos Andes equatorianos devem priorizar o ECC e a fenotipagem hemodinâmica em detrimento dos sintomas clínicos ou da carga de cálcio da válvula aórtica. O estudo reconhece as limitações inerentes ao seu delineamento retrospectivo de centro único e solicita validação prospectiva e multicêntrica.