Two-Year Functional Outcomes of Kinematic Versus Mechanical Alignment in Primary Total Knee Arthroplasty: A Single-Surgeon Propensity-Matched Study in an Asian Population

Resumo Técnico: Desfechos Funcionais de Dois Anos da Alinhamento Cinemático Versus Mecânico em Artroplastia Total de Joelho Primária

Definição do Problema
O estabelecimento do alinhamento coronal ideal na artroplastia total de joelho (ATJ) permanece um tema de debate significativo. Embora o Alinhamento Mecânico (AM) tenha servido por muito tempo como o padrão de referência — visando restaurar um eixo hipo-joelho-tornozelo neutro de 180° — ele desconsidera inerentemente a variabilidade interindividual no alinhamento nativo do membro e na obliquidade da linha articular. Essa padronização pode alterar o tensionamento ligamentar nativo e a cinemática articular, potencialmente levando a estresses de contato não fisiológicos. Por outro lado, o Alinhamento Cinemático (AC) oferece uma abordagem específica para o paciente, projetada para reproduzir a geometria nativa da linha articular e o alinhamento do membro, preservando teoricamente o tensionamento e a cinemática ligamentares nativos.

Apesar das crescentes evidências que apoiam o AC, a maioria dos estudos comparativos foi conduzida em populações ocidentais. Isso limita a generalização dos achados para coortes asiáticas, que exibem alinhamentos constitutivos de membros inferiores distintos (ex: maior prevalência de varo constitucional) e demandas funcionais específicas (ex: frequência de agachamento e ajoelhamento). Consequentemente, há uma necessidade de avaliação dedicada de AC versus AM em populações asiáticas para determinar se as vantagens biomecânicas teóricas do AC se traduzem em desfechos clínicos superiores e segurança neste grupo demográfico.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho de coorte retrospectivo, de cirurgião único, com pareamento por escore de propensão para comparar desfechos funcionais, medidas de desfechos relatados pelo paciente (PROMs) e perfis de segurança entre ATJ-AC e ATJ-AM.

• Seleção da Coorte: De um registro inicial de 1.978 ATJs consecutivas primárias, 1.451 pacientes com dados de acompanhamento completos foram elegíveis. A coorte AM (n=1.057) foi extraída de cirurgias realizadas entre 2010 e 2014, enquanto a coorte AC (n=921) foi extraída de 2018 a 2023.
• Pareamento: Para mitigar o viés de seleção e diferenças basais, foi realizado o pareamento por vizinho mais próximo de 1:1 baseado em escore de propensão considerando idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e PROMs basais. Isso resultou em uma coorte pareada final de 536 pares (n=1.072).
• Técnica Cirúrgica:
  • AM: Utilizou guias intramedulares e extramedulares para alcançar um eixo HKA neutro, com rotação femoral padrão (3° externa relativa aos côndilos posteriores) e inclinação tibial fixa (5°).
  • AC: Utilizou os princípios do alinhamento cinemático irrestrito (uKA-TKA) conforme descrito por Howell. As ressecções foram guiadas por compassos para reproduzir as linhas articulares pré-artríticas e o alinhamento nativo do membro, preservando o tensionamento ligamentar nativo sem liberações de tecidos moles de rotina.
  • Implantes: Ambos os grupos utilizaram o mesmo sistema de joelho total cimentado, de apoio fixo e preservação do ligamento cruzado (P.F.C.®).
• Medidas de Desfecho: As avaliações foram realizadas aos 6 meses e aos 2 anos de pós-operatório. As métricas incluíram Amplitude de Movimento (ROM), Escores de Função e Sociedade de Joelho (KSKS, KSFS), Oxford Knee Score (OKS), domínios SF-36, alcance da Diferença Clinicamente Importante (MCID), satisfação do paciente e taxas de complicação/revisão.

Principais Resultados
Ambos os grupos demonstraram melhora pós-operatória substancial em todas as métricas. No entanto, diferenças específicas favoreceram o grupo AC nos domínios funcionais, enquanto os desfechos de segurança permaneceram comparáveis.

• Desfechos de Seis Meses:
  • Escores Funcionais: O grupo AC alcançou significativamente maiores KSKS (86,7 vs. 85,3, p<0,001) e maior flexão (113,1° vs. 110,9°, p=0,010) e arco de movimento (109,8° vs. 107,5°, p=0,032) em comparação ao AM.
  • SF-36: O AC mostrou superioridade nos escores de funcionamento físico (70,3 vs. 67,6, p<0,001). Por outro lado, o AM apresentou maior melhora nos domínios de papel físico e dor corporal, com maior alcance de MCID nessas áreas específicas.
  • Satisfação: A satisfação do paciente foi significativamente maior no grupo AC (95,6% vs. 90,8%, p=0,003).
• Desfechos de Dois Anos:
  • Escores Funcionais: O AC manteve a superioridade no KSKS (89,2 vs. 86,3, p<0,001) e no KSFS (77,6 vs. 75,6, p=0,022).
  • Amplitude de Movimento: O AC continuou a demonstrar superioridade na flexão (116,6° vs. 114,0°, p<0,001) e no arco de movimento (115,7° vs. 113,1°, p=0,001).
  • SF-36: O AC manteve escores de funcionamento físico significativamente mais altos (75,7 vs. 72,0, p<0,001). Outros domínios, incluindo dor corporal e saúde mental, foram comparáveis.
  • Satisfação: Aos dois anos, as taxas de satisfação foram altas e estatisticamente comparáveis entre os grupos (95,3% vs. 95,7%, p=0,838).
• Segurança e Sobrevivência:
  • As taxas de complicações foram baixas e comparáveis. A rigidez exigindo manipulação sob anestesia (MUA) ocorreu em 1,3% dos pacientes AC e 1,5% dos pacientes AM.
  • A sobrevida livre de revisão aos dois anos foi equivalente: 99,8% para AC e 100,0% para AM (log-rank p=0,317). Nenhuma diferença significativa no risco de revisão foi observada.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo de grande escala e de cirurgião único fornece evidências robustas de que o Alinhamento Cinemático é uma alternativa segura e eficaz ao Alinhamento Mecânico para a ATJ primária em uma população asiática.

• Superioridade Funcional: O estudo conclui que a ATJ-AC proporciona desfechos funcionais de curto a médio prazo comparáveis ou superiores em relação à ATJ-AM. Especificamente, o AC confere vantagens modestas, mas consistentes, na amplitude de movimento pós-operatória, nos escores funcionais específicos do joelho (KSKS/KSFS) e no funcionamento físico.
• Perfil de Segurança: Os achados apoiam a segurança do AC, demonstrando que a restauração da geometria nativa da articulação não compromete a sobrevivência do implante nem aumenta as taxas de revisão no curto a médio prazo (dois anos).
• Satisfação do Paciente: Embora o AC tenha apresentado maior satisfação aos seis meses, essa vantagem normalizou aos dois anos, sugerindo que, embora o AC possa oferecer benefícios biomecânicos mensuráveis, a diferença percebida pelo paciente na satisfação a longo prazo pode ser mínima após a conclusão da recuperação.
• Limitações e Necessidades Futuras: Os autores notam modestamente que o estudo é limitado por sua natureza retrospectiva e pelos períodos de tempo não concomitantes das coortes (2010–2014 vs. 2018–2023), o que introduz um possível confundimento temporal. Além disso, o acompanhamento de dois anos é insuficiente para tirar conclusões sobre a sobrevida do implante a longo prazo. Os autores enfatizam que é necessário um acompanhamento de longo prazo para determinar se as vantagens funcionais do AC são sustentadas ao longo do tempo e para estabelecer plenamente a longevidade do implante sob os princípios do alinhamento cinemático.