Characterizing Gaps in Delirium Prevention: A Multicentre Cross-Sectional Analysis of Nurse-Reported Screening, Barriers, and ICU--Ward Practice Differences

Resumo Técnico: Caracterização de Lacunas na Prevenção do Delirium

Problema
A prevenção do delirium depende da avaliação oportuna do risco, monitoramento rotineiro e implementação consistente de práticas não farmacológicas. Embora as diretrizes clínicas enfatizem a identificação de pacientes de risco e estratégias de prevenção multicomponentes, a implementação desses protocolos à beira do leito varia significativamente entre diferentes ambientes clínicos. Existe uma lacuna crítica na compreensão de como o relato de enfermagem sobre triagem, monitoramento, barreiras e práticas preventivas difere entre Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e enfermarias gerais dentro de uma mesma coorte multicêntrica. Pesquisas anteriores focaram frequentemente na conscientização geral ou na priorização de fatores de risco, mas sabe-se menos sobre as diferenças operacionais específicas na execução de práticas preventivas compartilhadas entre esses dois ambientes distintos.

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento transversal multicêntrico envolvendo 234 enfermeiros (101 de enfermarias gerais, 133 de UTIs) em cinco hospitais de ensino e pesquisa em Istambul, Turquia. Os dados foram coletados entre janeiro de 2018 e janeiro de 2019 utilizando um formulário de pesquisa de prática clínica desenvolvido pelos pesquisadores.

• Participantes: Os enfermeiros deveriam ter pelo menos um ano de experiência e trabalhar em unidades pré-especificadas (incluindo UTIs gerais, de anestesia, coronária, cardiovascular, neurologia e neurocirurgia, bem como enfermarias de medicina interna, cirurgia, ortopedia e oncologia).
• Coleta de Dados: A pesquisa avaliou a avaliação de risco de delirium para novos pacientes admitidos, o monitoramento rotineiro de pacientes de alto risco, as barreiras relatadas a esses fluxos de trabalho e a frequência de 18 práticas preventivas não farmacológicas compartilhadas. As respostas para a frequência das práticas foram registradas em uma escala ordinal de quatro pontos: sempre, frequentemente, às vezes, nunca.
• Análise Estatística:
  • Análise Primária: Modelos de regressão logística ordinal de ordenadas proporcionais foram construídos para comparar enfermeiros de UTI e de enfermaria. Os modelos foram ajustados para efeitos fixos hospitalares, experiência na unidade atual (escalonada por incremento de cinco anos) e nível de escolaridade.
  • Elegibilidade de Desfecho: Das 18 práticas compartilhadas, 14 foram retidas para a modelagem ordinal primária após a triagem de categorias esparsas. Quatro itens com respostas não rotineiras insuficientes foram restritos ao relatório descritivo.
  • Correção: A correção Benjamini–Hochberg de taxa de falsa descoberta (FDR) foi aplicada às 14 comparações primárias para controlar os testes múltiplos.
  • Análises de Sensibilidade: A robustez foi testada excluindo 14 registros sinalizados por metadados da instituição, substituindo a experiência na unidade atual por um proxy de experiência total derivada, e omitindo os efeitos fixos hospitalares. Verificações de consistência direcional e modelos de sensibilidade de implementação rotineira binária também foram empregados.

Principais Contribuições
O artigo fornece uma caracterização granular e específica por ambiente da implementação da prevenção do delirium, indo além dos déficits gerais para identificar onde residem as forças e as lacunas específicas em UTIs versus enfermarias gerais.

1. Lacunas Sistemáticas na Avaliação: Quantifica a ausência quase total de avaliação rotineira de risco de delirium para novos pacientes admitidos e a baixa frequência de monitoramento rotineiro de pacientes de alto risco.
2. Perfis de Implementação Diferenciados: Desafia a noção de um ambiente de "melhor prática" uniforme ao demonstrar que UTIs e enfermarias exibem padrões distintos de força e fraqueza na prevenção não farmacológica.
3. Rigor Metodológico: O estudo utiliza regressão logística ordinal para preservar a nuance dos dados de frequência, em vez de colapsar os desfechos em variáveis binárias, e aplica rigorosas análises de sensibilidade para validar a estabilidade das comparações entre UTI e enfermaria.

Resultos

• Triagem e Monitoramento: Nenhum enfermeiro relatou avaliação rotineira de risco de delirium para todos os novos pacientes admitidos. Apenas 18,80% (44/234) relataram monitoramento rotineiro de pacientes considerados de alto risco. Entre os que monitoravam, 81,82% baseavam-se na observação de comportamento relacionado à agitação ou seguimento de comandos, em vez de utilizar um instrumento formal de delirium.
• Barreiras Relatadas: As barreiras mais frequentes tanto para a avaliação de admissão quanto para o monitoramento rotineiro foram a ausência de uma ferramenta rápida e de fácil uso (32,48% e 36,84%, respectivamente) e tempo insuficiente devido à alta carga de trabalho (29,49% e 30,53%, respectivamente).
• Diferenças de Prática entre UTI e Enfermaria (Ajustadas): Após a correção FDR, oito das 14 comparações primárias permaneceram estatisticamente significativas:
  • Pontos Fortes da UTI: Enfermeiros de UTI relataram implementação significativamente mais frequente de alívio da dor (OR 2,18) e evitação de mudanças desnecessárias de quarto ou unidade (OR 2,29).
  • Pontos Fortes da Enfermaria: Enfermeiros de enfermaria relataram implementação significativamente mais frequente de suporte ao sono (OR 0,34 para UTI), redução de ruído (OR 0,21), facilitação de visitas de familiares/amigos (OR 0,19), iluminação adequada do quarto (OR 0,25), evitação de cateterismo desnecessário (OR 0,43) e evitação de contenções físicas (OR 0,28).
  • Sem Diferença Significativa: Seis práticas (mobilização precoce, estimulação cognitiva, relógios/calendários visíveis, disponibilidade de óculos/aparelhos auditivos, orientação e educação familiar) não mostraram diferença estatisticamente detectável entre os ambientes após o ajuste.
• Robustez: Todos os achados primários foram estáveis nas análises de sensibilidade. A exclusão de registros sinalizados ou a alteração das métricas de experiência não mudou o número de achados significativos ou sua direção. A omissão dos efeitos fixos hospitalares alterou a magnitude de cinco estimativas, mas não inverteu a direção dos achados significativos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que o estudo identifica grandes lacunas na avaliação e monitoramento rotineiro do risco de delirium, sugerindo que o trabalho de enfermagem relacionado ao delirium nesta coorte não é organizado em torno de processos sistemáticos. Os achados destacam que as lacunas de implementação são específicas do ambiente, e não universais.

• Contexto da UTI: Enquanto as UTIs se destacam no manejo da dor e na continuidade de localização, elas apresentam atraso em modificações ambientais, engajamento familiar, suporte ao sono e minimização de contenções/cateteres.
• Contexto da Enfermaria: As enfermarias demonstram desempenho mais forte em práticas ambientais e de contato familiar, mas podem exigir um foco aprimorado no manejo da dor e na evitação de transferências desnecessárias.
• Implicações: Os autores afirmam que as estratégias de implementação devem ser adaptadas ao ambiente específico. Eles sugerem que a educação isoladamente é insuficiente; abordar as barreiras de fluxo de trabalho, como a falta de ferramentas rápidas, pressão de tempo e expectativas institucionais, é crítico. O estudo não pretende estabelecer causalidade, mas fornece uma base robusta para iniciativas de melhoria de qualidade direcionadas na prevenção do delirium.