Pre-delivery risk factors for postpartum hemorrhage: a Danish retrospective cohort study

Resumo Técnico: Fatores de Risco Pré-parto para Hemorragia Pós-parto

Definição do Problema
A hemorragia pós-parto (HPP) continua sendo uma das principais causas de mortalidade materna globalmente, com taxas de incidência em ascensão em países de alta renda. Embora inúmeros fatores de risco sejam conhecidos, há uma necessidade de identificar fatores específicos que possam ser avaliados antes do parto para facilitar estratégias preventivas. As definições padrão de HPP variam (por exemplo, a OMS define como ≥500 mL, enquanto o ACOG utiliza ≥1.000 mL ou sinais de hipovolemia), e a literatura existente frequentemente baseia-se em dados retrospectivos que podem não distinguir entre fatores identificáveis antes do início do trabalho de parto versus aqueles que ocorrem durante o parto. Este estudo visa isolar os fatores de risco pré-parto para HPP grave (≥1.000 mL) para informar diretrizes clínicas e protocolos de intervenção precoce.

Metodologia
O estudo é uma análise de coorte retrospectiva realizada no Hospital Universitário de Copenhague - North Zealand, Dinamarca, abrangendo o período de 1º de janeiro de 2020 a 31 de dezembro de 2020.

• População: O estudo incluiu 3.122 partos vaginais de fetos únicos com 22+0 semanas de idade gestacional ou mais. Os critérios de exclusão incluíram natimortos, idade materna desconhecida, perda sanguínea desconhecida ou registros médicos insuficientes.
• Definição de Desfecho: O desfecho primário foi a HPP definida como perda sanguínea cumulativa ≥1.000 mL nas primeiras 24 horas pós-parto. A perda de sangue foi estimada via avaliação visual e pesagem de absorventes, validada através de códigos diagnósticos e revisão manual de casos específicos.
• Covariáveis: Os potenciais fatores de risco foram categorizados em três grupos:
  1. Antecedentes maternos: Idade, IMC pré-gestacional, paridade, etnia, tabagismo, tratamento de fertilidade (FIV, ICSI, inseminação, etc.) e cesariana prévia.
  2. Fatores obstétricos: Peso fetal estimado (PFE) >22% (baseado em tabelas de crescimento nacionais), polidrâmnio, diabetes gestacional (DMG), distúrbios hipertensivos e parto prematuro.
  3. Fatores associados ao parto: Indução, parto instrumental, augmentação do trabalho de parto (ocitocina), episiotomia, tocolise aguda, febre, analgesia epidural, peso ao nascer (PN) clinicamente estimado ≥4.000g (via palpação abdominal na admissão) e duração da fase ativa do trabalho de parto.
• Análise Estatística: Foram realizadas regressões logísticas binárias univariadas e multivariadas. Quatro modelos foram construídos: Modelo 1 (características maternas), Modelo 2 (fatores obstétricos), Modelo 3 (fatores de parto) e Modelo 4 (um modelo fatorial completo ajustando para todas as covariáveis). Os resultados foram reportados como razões de chances ajustadas (aOR) com intervalos de confiança (IC) de 95%.

Principais Resultados
Entre os 3.122 partos, 173 mulheres (5,5%) apresentaram HPP.

• Fatores de Risco Independentes: No modelo totalmente ajustado (Modelo 4), quatro fatores aumentaram significativamente as chances de HPP:
  • Tratamento de fertilidade: aOR 1,80 (95% CI 1,07–3,01).
  • Distúrbios hipertensivos da gravidez: aOR 3,83 (95% CI 2,02–7,27).
  • Augmentação do trabalho de parto: aOR 1,92 (95% CI 1,27–2,92).
  • Peso ao nascer clinicamente estimado ≥4.000g: aOR 1,88 (95% CI 1,13–3,11).
• Fator Protetor: O trabalho de parto precipitado (fase ativa <2 horas) foi associado a uma redução nas chances de HPP (aOR 0,39; 95% CI 0,25–0,63).
• Fatores Não Significativos: Embora a análise univariada tenha mostrado associações para cesariana prévia, indução do trabalho de parto e parto instrumental, estes não permaneceram estatisticamente significativos no modelo fatorial completo após o ajuste para outras covariáveis. Notavelmente, o PFE baseado em ultrassom >22% foi significativo em análises univariadas e modelos parciais, mas perdeu significância quando o peso ao nascer clinicamente estimado foi incluído no modelo completo.

Principais Contribuições e Significância
Os autores identificam duas contribuições primárias para a prática clínica:

1. Peso ao Nascer Clinicamente Estimado: O estudo destaca que um peso ao nascer clinicamente estimado ≥4.000g (determinado pela palpação abdominal na admissão) é um fator de risco independente para HPP. Os autores enfatizam que, diferentemente do peso real ao nascer, esta métrica está disponível antes do parto, permitindo a estratificação de risco e intervenção precoces. Para o conhecimento dos autores, nenhum estudo anterior examinou especificamente o peso ao nascer clinicamente estimado como um fator de risco pré-parto.
2. Tratamento de Fertilidade como Fator de Risco: Os achados apoiam a inclusão do tratamento de fertilidade como um fator de risco independente para HPP. Os autores sugerem que isso pode estar ligado a uma placentação alterada ou à ausência de corpo lúteo em ciclos artificiais, potencialmente contribuindo para a crescente incidência de HPP em países de alta renda.

Alegações Modestas e Limitações
O artigo mantém um tom modesto em relação à sua generalização e mecanismos causais.

• Limitações: O estudo é limitado a um único centro e a um período de um ano, resultando em um tamanho de amostra que pode afetar a precisão das estimativas (refletido nos amplos intervalos de confiança) e limitar análises de subgrupos (por exemplo, tipos específicos de tratamentos de fertilidade). O desenho retrospectivo carrega inerentemente um risco de viés, e certas variáveis (por exemplo, HPP prévia, miomas uterinos) não estavam disponíveis.
• Definições: Os autores reconhecem que sua definição de duração do trabalho de parto incluiu o segundo estágio, o que difere de parte da literatura, o que pode explicar por que o trabalho de parto prolongado não foi encontrado como um fator de risco neste estudo.
• Conclusão: Os autores concluem que, embora seus achados sugiram que o tratamento de fertilidade e o peso ao nascer clinicamente estimado ≥4.000g devam ser considerados em futuras diretrizes de prevenção de HPP, esses achados requerem validação em populações mais amplas. Eles não afirmam ter resolvido a etiologia da HPP, mas sim ter identificado marcadores pré-parto acionáveis.