Clinical trial on the methodology of hysterosalpingography: a comparative study Optimization of Hysterosalpingography Techniques

Resumo Técnico: Otimização de Técnicas de Histerossalpingografia

Definição do Problema
A histerossalpingografia (HSG) permanece como o padrão ouro para a avaliação de anomalias da cavidade uterina e patência das trompas de Falópio na infertilidade feminina, apesar do surgimento de modalidades de imagem alternativas, como a HyCoSy e a MR-HSG. Embora a HSG seja confiável e de baixo custo, ela está associada a um desconforto e dor significativos para a paciente. As principais fontes de dor incluem a tração cervical (frequentemente exigindo um tenáculo), a distensão uterina durante a injeção do contraste e a irritação peritoneal causada pelo vazamento do contraste. Várias técnicas foram propostas para mitigar isso, incluindo o uso de cateteres de balão (ativos e passivos) em vez da canula metálica tradicional, muitas vezes com o objetivo de eliminar a necessidade de um tenáculo e reduzir o vazamento de contraste. No entanto, a literatura existente concentrou-se amplamente em escores de dor da paciente, com discussões limitadas sobre como essas diferentes metodologias impactam a capacidade do clínico de interpretar a qualidade da imagem, particularmente em relação às margens uterinas e ao istmo.

Metodologia
Este ensaio clínico cego simples, registrado como o "Estudo MethodHSG" (NCT07583758), comparou três técnicas distintas de HSG em 251 pacientes inférteis (idades entre 18 e 45 anos) submetidas ao procedimento durante a fase folicular. O estudo foi conduzido na Universidade Médica de Istanbul e no Hospital Basaksehir Cam e Sakura City entre janeiro de 2020 e agosto de 2022.

• Grupos de Estudo:
  • Grupo 1 (Cânula Metálica): $n=158$.
  • Grupo 2 (Cateter de Balão Ativo): $n=50$.
  • Grupo 3 (Cateter de Balão Passivo): $n=43$.
• Padronização: Todos os procedimentos foram realizados por um único ginecologista experiente (GP) para eliminar a variabilidade do operador. Um segundo clínico (AF) interpretou as imagens de forma independente. Todas as pacientes receberam premedicação com um supositório de indometacina de 100 mg uma hora antes do procedimento para controle da dor.
• Procedimento: As pacientes foram educadas 15 minutos antes do exame. O estudo utilizou um agente de contraste radiopaco hidrossolúvel (Urografin).
• Critérios de Exclusão: Pacientes com condições que afetam os limiares de dor (ex: endometriose, dor pélvica crônica, depressão, diabetes) foram excluídas.
• Métricas: O estudo avaliou o tempo de procedimento, o volume de agente de contraste utilizado, os escores de dor (Escala Visual Analógica [EVA] e escores comportamentais observados pelo clínico), as taxas de falha do procedimento e a avaliação da qualidade da imagem (margens uterinas, cavidade, istmo e patência tubária).

Resultos Principais

• Eficiência Procedimental: Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo total do procedimento entre os grupos ($p=0,207$). No entanto, o grupo da cânula metálica apresentou o tempo médio de aplicação mais curto (25 segundos) em comparação aos grupos de balão ativo (30 segundos) e passivo (33 segundos).
• Uso de Contraste: O grupo da cânula metálica exigiu um volume significativamente maior de agente de contraste ($p<0,001$). Os grupos de balão exigiram menos contraste, atribuído ao fato de o balão prevenir o refluxo para a vagina.
• Avaliação da Dor:
  • EVA Pós-procedimento: Não foi encontrada diferença significativa nos escores de EVA imediatamente após o procedimento ou 30 minutos depois entre os três grupos.
  • Observação Intra-procedimento: O ginecologista observou comportamentos de dor (verbais e físicos) significativamente maiores no grupo da cânula metálica em comparação ao grupo do balão passivo ($p=0,023$).
  • Fases da Dor: Para todos os grupos, a fase mais dolorosa foi a distribuição do agente de contraste no peritônio, não a tração cervical inicial.
• Qualidade da Imagem e Interpretação:
  • O grupo da cânula metálica apresentou os maiores escores totais de imagem.
  • Margens e Cavidade Uterina: Avaliadas com alta precisão no grupo da cânula metálica (86,7% e 85,4%, respectivamente).
  • Istmo Uterino: Este foi o fator mais diferenciador. O grupo da cânula metálica alcançou a melhor avaliação (75,9%), enquanto o grupo do balão ativo teve o pior desempenho (33,3%) devido à obstrução da visão pelo balão.
  • Patência Tubária: Todos os três métodos avaliaram a patência das trompas de Falópio com igual precisão.
• Complicações e Falhas: Os grupos de balão apresentaram uma taxa de falha de procedimento de 4,3% devido a dificuldades de posicionamento (ex: anteversão uterina excessiva impedindo a visualização) ou deslocamento do balão. O grupo da cânula metálica teve zero falhas de procedimento.

Principais Contribuições

1. Análise Comparativa da Qualidade da Imagem: Ao contrário de estudos anteriores focados apenas na dor, este artigo fornece uma comparação direta de como a instrumentação afeta a clareza diagnóstica de regiões anatômicas específicas, destacando particularmente a superioridade da cânula metálica na visualização do istmo uterino.
2. Contexto da Premedicação: O estudo demonstra que, quando as pacientes são premedicadas com AINEs, as diferenças de dor entre os métodos de tração (tenáculo vs. balão) são minimizadas, desafiando a suposição de que os cateteres de balão são inerentemente menos dolorosos em uma população premedicada.
3. Compromissos Técnicos: A pesquisa quantifica o compromisso entre a conservação de contraste (favorecendo os balões) e a qualidade da imagem/confiabilidade do procedimento (favorecendo as cânulas metálicas).

Significância e Alegações
Os autores concluem que, embora as técnicas de cateter de balão ofereçam vantagens na redução do uso de agente de contraste e do tempo de fluoroscopia, elas apresentam desvantagens significativas na prática clínica. Estas incluem dificuldade de aplicação devido à posição uterina, custos mais elevados associados a dispositivos de uso único e, mais criticamente, o impacto negativo da localização do balão na qualidade da imagem, especificamente obscurecendo o istmo uterino.

O artigo afirma que o método da cânula metálica proporciona a melhor qualidade de imagem para a interpretação do clínico, oferecendo a visualização mais clara das margens uterinas, da cavidade e do istmo. Além disso, em pacientes premedicadas, o método da cânula metálica não resulta em escores de dor significativamente superiores em comparação com as técnicas de balão quando avaliado pela EVA padrão, embora o comportamento de dor observado pelo clínico tenha sido ligeiramente superior. O estudo sugere que os esforços futuros para melhorar a satisfação da paciente devem focar na otimização dos protocolos analgésicos para o método da cânula metálica, em vez de mudar para técnicas de balão que comprometem a qualidade da imagem diagnóstica.